Rehabilitacja po covidzie. Objawy zaskoczyły lekarzy. Część pacjentów zaczyna od podstaw
KATARZYNA KACZOROWSKA: Jest pan szefem Działu Usprawniania Leczniczego w SP ZOZ Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Głuchołazach, zajmującego się m.in. rehabilitacją kardiologiczną i pulmonologiczną. Opracował pan z zespołem pierwszy w Polsce i jeden z pierwszych w świecie programów rehabilitacji pocovidowej.
JAN SZCZEGIELNIAK: Zaczęliśmy już we wrześniu 2020 r. z pilotażowym programem Ministerstwa Zdrowia, który miał stać się podstawą modelu rehabilitacji chorych po przejściu covid-19. Program zakończyliśmy w grudniu 2022 r. rekomendacjami – pacjenci, u których występują różne objawy, bo ich spektrum naprawdę jest bardzo szerokie, mogą wymagać rehabilitacji zarówno ambulatoryjnej, jak i stacjonarnej, szpitalnej. Znaczenie ma tu dokładne rozpoznanie objawów i dobór odpowiedniego programu rehabilitacji.
Jakie to objawy?
U osób starszych oraz mężczyzn stwierdzaliśmy głównie dyskomfort oddechowy i problemy poznawcze, u pacjentów młodszych i u kobiet częściej występowały np. bóle głowy, brzucha, lęk, objawy depresji. Z ponad 60 głównych objawów najczęściej występowały zmęczenie, duszność i związane z tym ograniczenie możliwości wysiłkowych, ale także bóle stawów i mięśni, bóle w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, upośledzenie pamięci i koncentracji, zaburzenia równowagi i koordynacji. Ale trzeba też zaznaczyć, że u młodszych pacjentów po przejściu covid-19 często obserwowano występowanie udarów, postwirusowej niewydolności serca, zapalenia opon mózgowych, masywnego zwłóknienia płuc czy pocovidowego zespołu jelita drażliwego. Przyjmuje się, że trzykrotnie też wzrasta ryzyko wystąpienia takich chorób autoimmunologicznych jak reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, celiakia, cukrzyca typu 1 czy łuszczyca.
Dużo.
Bardzo dużo.
Ilu pacjentów przeszło przez pana oddział?
Ponad 3 tys., ale zapotrzebowanie pewnie jest większe. W literaturze fachowej mówi się, że od 10 do 30 proc. ozdrowieńców będzie wymagało rehabilitacji, ale są też opracowania, które wykazują, że nawet połowa pacjentów po covidzie wymaga różnych form rehabilitacji ze względu na utrzymujące się powyżej 12 tygodni objawy.
Co było dla was zaskoczeniem, kiedy zaczęliście przyjmować pierwszych ozdrowieńców?
Występujące u tych pacjentów zaburzenia mechaniki oddychania prowadzą do zaburzeń czynności wentylacyjnej. Założyliśmy więc, że najczęściej będziemy mieli do czynienia z upośledzeniem czynności wentylacyjnej z towarzyszącą dusznością, a w związku z tym z ograniczeniem możliwości wysiłkowych. Okazało się, że występujące zaburzenia czynności wentylacyjnej u pacjentów po covid-19 nie są związane tylko z ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
To znaczy?
To znaczy, że występowały różne mechanizmy upośledzenia czynności wentylacyjnej i związane z tym różne typy zaburzeń ograniczających możliwości nabrania powietrza do płuc. Jeżeli płuca przyrównalibyśmy do worka z powietrzem, to zaburzenia mogą wiązać się z brakiem możliwości rozprężenia tego worka. Okazało się także, że u pacjentów po zakażeniu koronawirusem mamy często do czynienia z objawami wykraczającymi poza układ oddechowy czy układ krążenia. U tych chorych stwierdzaliśmy często zaburzenia ze strony narządów ruchu, objawy neurologiczne i z zakresu psychologiczno-psychiatrycznego.
U kogo to spektrum objawów było największe – u pacjentów, którzy przeszli OIOM, czy u tych, którzy lekko chorowali w domu?
Doniesienia kliniczne nie pozostawiały wątpliwości, że u części ozdrowieńców będzie potrzebna rehabilitacja. Należałoby przyjąć, że będzie to dotyczyło w szczególności chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii, choć nie przypuszczano, że spektrum objawów pocovidowych będzie tak szerokie. Okazało się też, że tak szeroko zakresowe objawy dotyczyły zarówno osób, które przebywały na oddziałach szpitalnych, oddziałach intensywnej terapii, jak i tych, które przeszły covid skąpoobjawowo. Próbę znalezienia związków i zależności dotyczących występujących objawów i samego przebiegu choroby utrudnia różny czas występowania objawów, ich nasilenie i ustępowanie, wreszcie choroby współistniejące. Co więcej, tę próbę systematyki komplikuje brak wyraźnych zależności między długo utrzymującymi się objawami a wiekiem pacjentów, choć przecież niektóre zależności były widoczne i związane z kolejnymi falami zakażeń.
W pierwszej fali najwyższa śmiertelność dotyczyła osób starszych, w drugiej już chorych relatywnie młodych.
Program rehabilitacji dostosowuje się do możliwości i potrzeb pacjenta, a te są często związane z wiekiem i sprawnością. Niemniej ciekawe z punktu widzenia rehabilitacji było dostosowanie programu i opracowanych modeli do zróżnicowanych oczekiwań pacjentów – trafiali do nas pacjenci, którzy do czasu zachorowania na covid-19 prowadzili aktywny tryb życia i byli pewni, że znów będą mogli przebiec maraton, oraz tacy, którzy nie byli w stanie pokonać schodów przy wejściu na pierwsze piętro.
Czy w tej klasyfikacji objawów jakieś znaczenie miała płeć?
Zwróciłbym uwagę na coś innego wynikającego z tego zróżnicowania – kobiety potrafiły opowiedzieć o swoich dolegliwościach, nie ukrywały ich, również wtedy, kiedy były to objawy z zakresu psychologiczno-psychiatrycznego. Mężczyźni często udawali, że wszystko jest w porządku, objawy ukierunkowywali głównie na zaburzenia związane z oddechem. I najczęściej dopiero pod koniec pobytu w szpitalu pytali, co mogą jeszcze zrobić. Oczywiście rekomendowano przy występujących wskazaniach kontynuację rehabilitacji w formie ambulatoryjnej, ale i często wykazywano, że z punktu widzenia możliwości wysiłkowych osiągnęliśmy zgodnie z założeniami znaczącą poprawę. I wtedy często słyszałem kolejne pytanie: „no tak, ale co jeszcze mogę zrobić?”. Okazywało się, że występujące kłopoty dotyczyły np. pamięci i koncentracji.
Wracaliśmy więc do podstaw, sięgając po krzyżówki i gry, ćwiczące i angażujące pamięć. Ale braki były często tak duże, że uniemożliwiały stosowanie tych form. Lekarze będący pacjentami nie pamiętali instrumentów używanych w pracy, prawnicy prowadzonych spraw, architekci – niezbędnej w pracy dokumentacji. I bali się do tego przyznać. Pamiętam zresztą sytuację, kiedy jeden z pacjentów w trakcie rozmowy ze mną nagle wyszedł. Wrócił po jakimś czasie i zaczął mówić to samo co przed tym nagłym wyjściem. Kiedy zapytałem, czy pamięta, że już u mnie był, był zaskoczony. Nic nie pamiętał. Ani rozmowy, ani jej tematu.
Okazuje się więc, że pacjenci mogą nie pamiętać nawet najbardziej oczywistych faktów i tracić orientację w znanych sobie miejscach.
Co w takiej sytuacji robiliście?
Kiedy dostrzegaliśmy te objawy odpowiednio wcześnie, sięgaliśmy po możliwości wirtualnej rzeczywistości i, co pewnie będzie zaskoczeniem, podstawy, jak u przedszkolaków – po kolorowanki. Okazywało się, że pacjenci mieli kłopot, by utrzymać linię, dobrać kolory. Zakres i natężenie objawów psychologiczno-psychiatrycznych i neurologicznych był dla nas zaskoczeniem, nie zakładaliśmy, że potrzeba wsparcia psychologicznego będzie tak duża. Szybko okazało się, że wielu pacjentów będzie musiało zrewidować swoje możliwości, poznać swoje ograniczenia, w tym związane z pracą zawodową. Co nie było łatwe szczególnie dla tych, którzy pełnili odpowiedzialne funkcje zawodowe czy publiczne.
Kolejne fale pandemii wiązały się z wysokim poziomem lęku. Pacjenci, którzy tu trafiali, chcieli o tym lęku rozmawiać?
Lekarka będąca pacjentką w trakcie długiej i szczerej rozmowy na zakończenie pobytu w naszym szpitalu wskazywała, że oddział rehabilitacji był pierwszym miejscem, w którym przespała noc bez lęku. Uczestniczyła w tym wszystkim, o czym zazwyczaj tylko słyszeliśmy, i doświadczyła jako pacjentka naocznie tego, co wiązało się także ze śmiertelnością chorych na covid-19 na oddziale intensywnej terapii. Pobyt na rehabilitacji zniwelował poczucie lęku, ale także pozwalał zrewidować dotychczasowy stosunek do naszego zdrowia i życia.
Czy wśród tych wszystkich objawów jest taki, o którym się nie mówi?
Tak, myślę, że dotyczy to objawów związanych ze sferą seksualności. Z punktu widzenia fizjologii to jedna z najważniejszych potrzeb, których zaspokojenie jest konieczne do prawidłowego funkcjonowania, podobnie jak sen, oddychanie i dostarczanie pokarmu. Kłopot polega na tym, że mężczyźni nie zgłaszali problemów z tego zakresu wprost i otwarcie. Zazwyczaj wymagało to dużej delikatności i polegało na umiejętnym wyłapaniu kontekstu z tego, co pacjent opowiadał, że coś słyszał, coś czytał, ktoś coś mówił... Krążył tak długo, aż nie uzyskał oczekiwanej podpowiedzi.
Pamiętam młodego mężczyznę, który ciągle dopytywał o dodatkowe formy rehabilitacji związane z czynnością wentylacyjną, tolerancją wysiłkową, choć stosowane były wystarczające w odniesieniu do jego potrzeb. Dopiero po jakimś czasie nagła wizyta w gabinecie tego pacjenta rozradowanego jak dziecko, ze słowami: „Panie profesorze, udało się! Dałem radę!”, uświadomiła mi, że pokonanie ograniczeń w tej sferze jest także istotne z punktu widzenia efektów rehabilitacji. Okazało się, że intymne spotkanie z żoną zakończyło się sukcesem. Pacjent bał się, że rozpadnie mu się małżeństwo, a jednocześnie bał się powiedzieć, że występuje poważny problem i poszukuje pomocy. Strach przed nazwaniem problemów, nie tylko dotyczących sfery seksualności, paraliżuje mężczyzn, a to często utrudnia dotarcie z pomocą.
Opracowaliście po tym programie rekomendacje?
Tak, oprócz rekomendacji pojawiły się publikacje w wysoko punktowanych czasopismach, ale też nastawiamy się na to, na co wskazują naukowcy – otóż przyjmuje się, że wirus odpowiedzialny za pandemię, niezależnie od tego, że mutuje, może mieć właściwości formy uśpionej z przenikaniem koronawirusa do struktur układu nerwowego i ich bezpośrednim uszkadzaniem. Toteż konsekwencje choroby mogą być bardzo szerokie, w tym związane z chorobami neurozwyrodnieniowymi. I na pewno u części pacjentów będą wymagały rehabilitacji.