Rozchwiane matki
Depresja po porodzie: dlaczego rodzące zostają z nią same
Artykuł w wersji audio
Najpierw jest baby blues, naturalna reakcja organizmu regenerującego się po stresie porodu. Pojawia się około czwartego dnia po rozwiązaniu, gdy gwałtownie spada w krwi poziom hormonów. Jeśli nie mija z końcem połogu, a wręcz się rozwija, wzbogacając o kolejne objawy, mamy do czynienia z depresją poporodową.
Depresję trudno upchnąć w statystykach. Potrafi zasygnalizować obecność już w ciąży, maskując się niepokojem, bezsennością i rozdrażnieniem przed rozwiązaniem, euforią po porodzie, by wrócić – nie w ciągu pierwszych sześciu połogowych tygodni, tylko dużo później. Według szacunków amerykańskiego Murdoch Children Research Institute newralgicznym okresem dla matki są aż cztery lata po pojawieniu się pierwszego dziecka. Wśród momentów szczególnie krytycznych są: pierwszy tydzień po porodzie, okres po zakończeniu trzeciego miesiąca życia dziecka, moment powrotu do pracy, czas po odstawieniu dziecka od piersi, wreszcie – kolejna ciąża i kolejne narodziny.
Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że macierzyński mrok dopada 12–30 proc. kobiet, a groźna psychoza – jedną na 500 (choć są specjaliści, jak brytyjski psychoanalityk Richard Lucas, którzy twierdzą, że stanów psychotycznych doświadczają nawet dwie, trzy świeże matki na sto). Biorąc pod uwagę te szacunki, w Polsce depresja może dotyczyć nawet 100 tys. kobiet rocznie. I nie tylko ich, bo choroba ta, jak na społeczną zarazę przystało, atakuje także relacje. Najmocniej, najboleśniej: związek matki z dzieckiem.
Cierpienie w milczeniu
Doświadczony specjalista potrafi wychwycić pierwsze symptomy depresji, zanim uderzy ona z pełną siłą. W Polsce jednak nie ma na to szans. Kobieta w ciąży idzie do lekarza, na ogół prywatnego (jesteśmy w czołówce Europy, jeśli chodzi o prywatną opiekę ginekologiczną, korzysta z niej blisko 44 proc. Polek), potem trafia na porodówkę, pod opiekę kogoś innego, jest wypisywana do domu i jeśli ma problem, znów trafia do kogoś innego. Na każdym z etapów oglądowi podlega wyłącznie jej fizjologia. I to też fragmentarycznie: bo jeśli macica, to nie neuroprzekaźniki i na odwrót. Arcyrzadka jest opieka w tandemie ginekologiczno-psychiatrycznym, o współpracy z psychoterapeutami czy asystentami rodzinnymi nie wspominając.
Polsce daleko do modelu choćby duńskiego, gdzie rozregulowane rodziny są objęte kompleksową opieką: – Gdy gdzieś w gminie zdarza się depresja, mobilizowany jest cały zespół – opowiada Jolanta Petersen, położna z 25-letnim stażem w szpitalu w Aarhus. – Położna, psycholog gminny, psycholog dziecięcy, pielęgniarka środowiskowa, pracownicy pomocy społecznej spotykają się, analizują, wspólnie szukają najlepszych rozwiązań dla tej rodziny.
Depresję ignorują też ci, którzy decydują w Polsce o standardach opieki nad ciężarnymi oraz młodymi matkami. Mimo że depresja prenatalna, preludium do macierzyńskiego mroku, przytrafia się częściej niż cukrzyca ciężarnych (z obniżonym nastrojem boryka się wtedy 7–20 proc. kobiet!), w Polsce wciąż nie stosuje się badań przesiewowych, które mogłyby oddzielić zagrożone pacjentki od tych, które są – teoretycznie – bezpieczne. Jest opór przed tematem; wiedzą o tym zainteresowane położne, ale przekonała się też Justyna Dąbrowska, psychoterapeutka z warszawskiego Laboratorium Psychoedukacji, która kilka lat temu rozesłała do konsultantów wojewódzkich propozycję zorganizowania prelekcji o depresji. Bez odzewu.
O okołoporodowych zaburzeniach emocjonalnych nie ma też ani słowa w wydanym w grudniu ubiegłego roku rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia, które reguluje standardy opieki nad kobietami w zagrożonej ciąży, po traumatycznym porodzie, po narodzinach dziecka chorego i po stracie. O to, żeby umieścić w nim też depresję, apelowała między innymi Fundacja Rodzić po Ludzku. Bezskutecznie. – Kobiety z depresją poporodową cierpią w milczeniu. Nie mają swojego przedstawiciela, kogoś, kto by o nie walczył – mówi Joanna Pietrusiewicz z Fundacji, która konsultowała projekt rozporządzenia. – Ale same też się o nic nie upominają.
Trudno się temu dziwić. Depresja ma to do siebie, że gdy się zdarza, odbiera całą siłę. A gdy mija, chce się o niej jak najszybciej zapomnieć.
A konsekwencje są poważne. Rozhuśtanym emocjonalnie kobietom częściej przytrafia się przedwczesny poród (i odwrotnie: blisko 50 proc. matek wcześniaków choruje na depresję poporodową), cukrzyca, rzucawka oraz coś, co w położniczej praktyce nazywane jest kaskadą medycznych interwencji – syntetyczna oksytocyna na podkręcenie skurczów, znieczulenie, żeby je znieść, blokada, bo nic nie czując, trudno podołać w kluczowym momencie, kleszcze albo cesarskie cięcie.
Dzieci kobiet w emocjonalnej rozsypce przychodzą na świat rozregulowane. Podkarmiane kortyzolem, hormonem odpowiedzialnym za mobilizację w sytuacji zagrożenia, czas w macicy spędzają w stanie napięcia: – Potem trudniej łapią różnicę między nocą a dniem, mniej ważą, mają mniejszy obwód głowy, przyspieszone tętno, trudniej im nawiązać kontakt wzrokowy z rodzicami – raportuje dr Magdalena Chrzan-Dętkoś, psycholożka z Uniwersytetu Gdańskiego. Noworodki, zderzając się z zamrożoną mimiką depresyjnych matek (które często mają siłę tylko na oporządzenie dziecka, na bycie z nim – już nie), przejmują negatywne emocje.
Depresja modeluje też sposób, w jaki matka żyje dalej. Poporodowy mrok, jeśli nie zostanie trwale rozproszony, może być przetrwalnikiem dla agresji, przemocy, manipulowania, bezsilności, poczucia winy.
Trudy Zielonej Myśli
Wciąż nie wiadomo, dlaczego depresja dotyka jedne kobiety, a inne oszczędza (główni podejrzani: przeciążenie, stres, perfekcjonizm, brak akceptacji dla nowej roli, hormonalna chemia, ale też rywalizacja na rynku pracy oraz sposób, w jaki się układa kulturowa opowieść o macierzyństwie). Można jednak z dużym prawdopodobieństwem oszacować ryzyko.
– Czynników jest przynajmniej kilkanaście – mówi dr Magdalena Chrzan-Dętkoś. A więc: wczesne macierzyństwo; samotne macierzyństwo; niechciane macierzyństwo; rozpaczliwie pożądane macierzyństwo; trudna relacja z własną matką albo z partnerem; problemy finansowe; bezrobocie; wcześniejszy epizod depresyjny; depresja w poprzednim pokoleniu; molestowanie seksualne.
W Australii pytanie o molestowanie seksualne jest częścią wywiadu położniczego, nikt nie jest nim zaszokowany, w Polsce to temat tabu: – Dzień dobry, jak się pani czuje, czy ma pani za sobą doświadczenie gwałtu? Trudno mi sobie wyobrazić zadanie takiego pytania w biegu, podczas pierwszego i na ogół jedynego kontaktu z pacjentką – wyjaśnia Jolanta Petersen. – Prowadząc kobietę przez całą ciążę, regularnie się z nią spotykając, budując relację, łatwiej wyłapać problem. Wstępnie zdiagnozować.
Narzędzia przecież są. Choćby EPSD (Edinburgh Postnatal Depression Scale), czyli Skala Edynburska, kwestionariusz stworzony w 1987 r. przez szkockich psychiatrów, który składa się z 10 prostych pytań, jakie zadać może lekarz ginekolog, położna, a nawet rejonowy pediatra, u którego rozchwiana matka rozpłacze się podczas pierwszego szczepienia.
Kasia, która doświadczyła depresji, nie pamięta żadnych pytań. Jedyną zainteresowaną osobą była lekarka syna. – Ma pani już jakąś pomoc czy trzeba ją zorganizować? – zapytała, gdy Kasia rozpłakała się w jej gabinecie. Takich lekarek, wyłamujących się z systemu, nie ma jednak wiele.
Położnych również nie. A byłoby więcej, gdyby bardziej ufać ich intuicji oraz kompetencjom. Położne z porodówki w gdyńskim Redłowie, w której działa punkt wczesnej psychologicznej interwencji, potrafią z niemal stuprocentową pewnością wskazać, która z kobiet przyjmowanych na oddział się rozsypie. – To są sygnały płynące z ciała, niuanse. Rozedrganie, nieobecność, coś w relacji z mężczyzną, który niby jest ze swoją partnerką po to, żeby ją wspierać, ale faktycznie nie jest tym wcale zainteresowany – mówi Anna Faber, psychoterapeutka ze stowarzyszenia Zielona Myśl, które prowadzi gabinet w Szpitalu Wojewódzkim w Gdyni. – Niechęć matki do brania dziecka na ręce, karmienia, przytulania.
Terapeutki z Zielonej Myśli, w porozumieniu z położnymi i lekarzami, proponują zagrożonym nieodpłatne wsparcie, gdy trzeba – zaczynają terapię przy łóżku w sali. Choć od 2009 r. udało im się już zaopiekować kilkoma tysiącami kobiet i rodzin, prowadzony przez nie punkt, jedyny w Polsce, co roku musi walczyć o finansowe przetrwanie. – Każdy rok kończymy pielgrzymką po urzędach, żeby zebrać pieniądze na kolejny. Piszemy wnioski o granty. Znajomi z Polski co i rusz pytają: to wy jeszcze działacie? – opowiada Anna Faber.
Kraamzorgi i patronaże
Pomoc można też kupić na prywatnym rynku. Spotkanie z psychoterapeutą kosztuje od 80 zł w górę, domowa sesja terapeutyczna z dzieckiem przy piersi, bo tak też można, a nawet trzeba: 240 zł. Położna, która wpadnie świeżo po porodzie, wykąpie, wesprze, pobędzie: 100 zł za godzinę. Doula, zakontraktowana na poród i wizyty w połogu: 500–1300 zł. Wreszcie matka zastępcza, w metropolitarnych warunkach – minimum 3 tys. zł miesięcznie, plus nocleg i wyżywienie.
A jednak nawet wysoki stan konta nie jest przepustką do bezpiecznego wychodzenia z depresji. – Terapeutów, którzy rozumieją, jak ważna jest praca z matką oraz noworodkiem jednocześnie, jest drastycznie mało – podkreśla Justyna Dąbrowska. O zaufaną nianię 24/7 nie jest łatwo. Nie ma też żadnej instytucji oferującej pomoc (nawet odpłatną) zbliżoną do holenderskiego modelu kraamzorg, w którym położne opiekują się rodzinami w ich domach, odwiedzając je codziennie przez pierwszych 10 dni po porodzie, nawet na pół dnia. Przeciętna holenderska rodzina wykorzystuje 49 godzin takiej opieki (przysługuje jej nawet 80), a wiadomo, że kraamzorg znacząco redukuje ryzyko przekształcenia się baby bluesa w depresję.
Polkom ustawa wprawdzie gwarantuje sześć nieodpłatnych wizyt patronażowych, ale w praktyce kończy się na jednej. – Co więcej, patronaż jest rozwiązaniem ukierunkowanym na noworodka, to jego kartę wypełniam podczas wizyty. Jeśli zakładam ją matce, jest to moja inicjatywa. Potem i tak trafia ona do kartoteki, do której nikt nie zagląda – mówi Bożena, 30-letnia położna środowiskowa z jednej z warszawskich przychodni.
Większość jej koleżanek nie przejmuje się matkami. A jeśli nawet – są blokowane. Bożena przyniosła kiedyś do pracy Laktacyjny Leksykon Leków, także psychotropów, które można bezpiecznie brać podczas karmienia piersią. Spis, wiarygodny i poważany na całym świecie, przetłumaczony przez specjalistki z Centrum Nauki o Laktacji, najpierw ucieszył koordynatorkę. A potem zdenerwował. Próbowała rozdać go pediatrom, ale dostała reprymendę: personel wspierający nie będzie uczyć lekarzy, jakie leki mają zapisywać. Polskie położne środowiskowe, choć mogłyby znacznie ograniczyć skalę depresyjnego rażenia, nie chcą lub nie potrafią tego robić.
– Rozwojowi depresji na wczesnym etapie naprawdę często można zapobiec. Czasem wystarczy drobna interwencja – twierdzi Justyna Dąbrowska. Matka w rozsypce nie może jednak liczyć na szybką ścieżkę dostępu do Poradni Zdrowia Psychicznego. Na wizytę u psychiatry bądź psychoterapeuty mającego kontrakt z NFZ trzeba czekać – nawet prawie rok.
Kasia śmiertelnie bała się czekać, poszła więc prywatnie. Psychiatra był miły, empatyczny, zapisał leki, ale kazał odstawić dziecko od piersi. Choć – jak wiedzą nawet położne (oraz garstka polskich psychiatrów, których nazwiska są przekazywane sobie przez karmiące matki niczym koła ratunkowe) – możliwa jest farmakoterapia, która nie przerywa laktacji. Wśród rozchwianych matek karmienie to nieraz kwestia symboliczna, bo to jedyna dobra rzecz, jaką mogą dać dziecku. Ale też, dzięki dostawom oksytocyny, forma autoterapii. Pomaga wyciszyć lęk przed „byciem złą matką”, nieodłączny składnik depresji.
Matka, która wymaga hospitalizacji, nie ma szansy, aby przejść to doświadczenie wspólnie ze swoim dzieckiem. W Polsce ciężką depresję poporodową upycha się na oddziale razem z wszystkimi innymi zaburzeniami osobowości. Chorą rozdziela się z niemowlęciem niekiedy na długie miesiące, odbierając szansę na sklejenie nadkruszonej więzi. – O potrzebie stworzenia oddziałów, gdzie kobiety mogłyby przebywać razem z noworodkami, w ogóle się nie rozmawia – mówi Joanna Pietrusiewicz z Fundacji Rodzić po Ludzku. Oddziały dla Matek z Dziećmi, samodzielne albo ulokowane na terenie szpitali psychiatrycznych lub położniczych, są tymczasem codziennością w Australii, Nowej Zelandii, Francji, Belgii, Niemczech. W Wielkiej Brytanii jest ich 18 (i tak za mało – alarmują aktywiści), matki przebywają na nich razem z dziećmi średnio osiem tygodni.
Tyle to kosztuje
Ile kosztuje leczenie skutków depresji poporodowej – nie wiadomo. Żadna instytucja w Polsce nie sumuje rachunków za pomoc lekarską i terapeutyczną, kosztów refundacji leków, zwolnień, strat wynikających z niezdolności do pracy, nie rachuje ekonomicznych kosztów samobójstw. A przecież należy do tego doliczyć jeszcze społeczną i ekonomiczną wycenę problemów, które spadają na dzieci depresyjnych matek: rehabilitację, terapię, integracyjny model edukacji.
Takie podsumowanie, długofalowe, zrobiono za to w 2014 r. w Wielkiej Brytanii. W raporcie przygotowanym przez London School of Economics i fundację Centrum Zdrowia Psychicznego oszacowano długoterminowe koszty leczenia matczynych zaburzeń psychicznych na około 8 mld funtów rocznie. Tyle kosztuje nie tylko doraźna pomoc (konsultacje, refundacje leków, hospitalizacje, terapia) udzielana matkom, ale i późniejsze, wieloletnie niwelowanie zniszczeń wywołanych przez poporodową falę ciemnych emocji: agresję, nadpobudliwość i depresję u dzieci, nerwice, uzależnienia, samobójstwa.
Policzono również, ile trzeba by dorzucić do tej części państwowego budżetu, który służy opiece nad matkami i ich dziećmi, żeby sobie tych wydatków oszczędzić. 337 mln funtów rocznie. 4 proc. tego, ile się wydaje. W Polsce – kwoty zapewne wyglądają inaczej, ale zależność pozostaje ta sama.