Agnieszka Sowa: – To prawda, że Polacy masowo łykają antydepresanty?
Dr Sławomir Murawiec: – Biorą ich coraz więcej. Spójrzmy na najczęściej stosowaną grupę leków przeciwdepresyjnych, czyli kilka leków należących do kategorii tzw. SSRI: w zeszłym roku lekarze wypisali 7 mln pudełek leków z tej grupy. A w 2008 r. – 3 mln. Wzrost jest bardzo wyraźny i następuje systematycznie każdego roku. A jest to tylko jedna z grup należących do szerokiej kategorii leków przeciwdepresyjnych. Należy do niej sześć leków i około 20 różnych substancji.
Ludzie przestali się wstydzić pójścia do psychiatry?
Na pewno trochę oswoiliśmy tę specjalizację medyczną – i całe szczęście. To zasługa m.in. takich akcji jak „Lecz depresję” czy działania Stowarzyszenia Aktywnie Przeciwko Depresji. W tej chwili można już powiedzieć rodzinie i znajomym, że się ma depresję i nie jest to stygmatyzujące przynajmniej w wielkomiejskim środowisku. Taki człowiek nie jest już postrzegany jako „psychiczny”. Uważam, że przynajmniej depresja została w psychiatrii odczarowana. Świadomość, że ona istnieje, i wiedza o tym zaburzeniu jest coraz bardziej powszechna. Myślę, że przyszedł już czas na następne odczarowanie. Tym razem leków stosowanych w psychiatrii, czyli leków psychotropowych. Tak aby osoby leczone wiedziały nie tylko o samej depresji, ale także o tym, co aktualnie wiadomo o działaniu leków stosowanych w jej leczeniu.
A nie obawia się pan, że Polacy popadli właśnie w drugą skrajność – nadużywanie leków antydepresyjnych?
Wciąż jeszcze większym problemem są pacjenci, którzy nie chcą brać żadnych leków. Niektórzy psychiatrzy są przeciwni temu, żeby lekarze pierwszego kontaktu przepisywali leki przeciwdepresyjne – co od niedawna w Polsce jest możliwe. A jednak i w tej kwestii uważam, że to dobrze, bo wciąż są tacy pacjenci, którzy nigdy do psychiatry nie pójdą. W modelu angielskim to właśnie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej głównie leczą przypadki lekkiej depresji.
Natomiast czy to źle, że w szczególnie trudnych okresach życia wspomożemy się lekiem? W takich sytuacjach, jak depresja po stracie bliskiej osoby, pracy lub innej ważnej dla nas wartości, czy wypalenie związane z przewlekłym stresem, leki przeciwdepresyjne mogą pomagać. Jest też cały szereg różnych stanów – nerwice i inne problemy – w których leki są pomocne. Ich zastosowanie najczęściej sprawia, że u pacjenta nie nasilają się objawy nieradzenia sobie, odzyskuje kontrolę i możliwość funkcjonowania. I wtedy ma się siłę na to, żeby przepracować problem. Depresja to nie jest stan, w którym cokolwiek mogłoby zmienić się na lepsze.
Przeciwnicy stosowania leków twierdzą, że antydepresanty nie działają, że to placebo i zmowa firm farmaceutycznych.
Tak mówią. I jeszcze, że to jedno wielkie oszustwo. A także, że krytyczne życiowe sytuacje są tylko i wyłącznie częścią życia i nie wymagają medycznej interwencji. Nie mogę się z tym zgodzić. Jestem lekarzem i jeżeli mam narzędzia do tego, by ulżyć w cierpieniu, to robię to. Jeśli mogę ochronić ich przed dalszą degradacją – także to robię.
Mówi się też, że wielkie korporacje dobrze funkcjonują właśnie dzięki pracownikom biorącym leki.
Ależ ja zupełnie się z tym zgadzam! Ludzie są w stanie wytrzymać większą presję, stają się spokojniejsi, nastawieni na współpracę. Przypomina mi się fragment manifestu Teda Kaczyńskiego, Unabombera, który napisał, że najpierw stwarzamy warunki, w których nie sposób żyć, a potem dajemy leki, aby jednostka mogła znieść warunki społeczne, które bez tego byłyby nie do zniesienia. Tylko że jeśli ktoś już poszedł daleko tą ścieżką, przestał sobie radzić, i trafia do mnie, to co mam mu powiedzieć? „Przepraszam, to część życia” lub że „sam sobie jesteś winien”? Mogę pomóc odzyskać równowagę i kontrolę. Oto mamy nieplanowany skutek uboczny leków, które – jak podkreślam – same w sobie są osiągnięciem w medycynie, a nie ślepą ścieżką.
Jak działają takie leki?
Mówimy tu o pewnej grupie leków przeciwdepresyjnych, wspomnianych na początku lekach SSRI, co do których przyjmuje się, że działają na jeden z neuroprzekaźników w mózgu, czyli na serotoninę. Co najważniejsze, leki serotoninergiczne nie działają w prosty, chemiczny sposób, sprawiając, że nastrój się poprawia. Są badania z Oksfordu prof. Catherine Harmer, które mówią, że leki antydepresyjne typu SSRI zmieniają sposób przetwarzania informacji, sposób, w jaki człowiek postrzega siebie i świat. Także wspomnienia. Więc one nie zmieniają nastroju, tylko zakładają choremu różowe okulary, albo raczej zdejmują czarne.
W depresji wszystko widzi się na czarno, po lekach przeciwdepresyjnych bardzo szybko, nawet kilka godzin po zażyciu leku, zaczyna się inaczej postrzegać świat. I człowiek ma szansę na ten świat inaczej zareagować. Rozmawia z kimś i odbiera to bardziej pozytywnie. Natomiast dopiero suma takich różnych pozytywnych doświadczeń przekłada się na to, że za jakiś czas poprawia się nastrój. Stąd jest to opóźnienie w działaniu leku, zwykle na pierwszy efekt trzeba poczekać 3–4 tygodnie.
Czyli do tego, by lek zadziałał, niezbędne są te doświadczenia, kontakty z innymi ludźmi?
To jest podstawowa informacja dla pacjentów. Co z tego, że ktoś założy te różowe okulary? Jak nie będzie miał z kim pogadać, to nic z tego nie wyniknie, żadna poprawa kliniczna. Stąd tak wielkie znaczenie psychoterapii. Leki nie działają w próżni, tyko w kontekście otoczenia człowieka i jego sytuacji. Jeżeli ktoś ma trudną sytuację życiową i nawet poprawi mu się takie automatyczne postrzeganie świata, nie stanie się nagle szczęśliwy. Natomiast zmiana postrzegania świata może mu pozwolić na znalezienie rozwiązania, wyjścia z tej sytuacji. Np. zmiany pracy na inną, odnowienia kontaktu z bliskimi, wyjścia do ludzi.
Praca często jest powodem zaburzeń nastroju?
Wielu moich pacjentów to ludzie chorzy na korporację. Na granicy wypalenia albo wypaleni. Ich wielkim problemem bywa to, że najczęściej nie wiążą swoich objawów z tym, co się dzieje w ich życiu. Mówią: w pracy wszystko w porządku, tylko ja się źle czuję, nie mogę spać. Bardzo wiele osób pracujących w korporacjach to są osoby zadaniowe, a ich życie emocjonalne i wgląd w siebie nie są w centrum ich uwagi. Więc ten pierwszy etap, który zachodzi w trakcie wizyt u mnie, jest taki, że zaczynają łączyć jedno z drugim. I nagle okazuje się, że mają dość tej pracy, źle się w niej czują, czują presję, ale po prostu nie łączyły tego z ze swoim samopoczuciem. Trudno jest się czuć szczęśliwym, wykonując coś, czego się nie lubi i do czego się nie ma przekonania. Wtedy mówię, że lek nie zadziała w próżni. Będąc w takiej sytuacji i tak oceniając swoje życie, będzie pan czy pani nieszczęśliwa, nawet biorąc leki. To stwarza im możliwość ewentualnie jakichś wyborów.
Jaki jest pierwszy widoczny efekt działania leków?
Zmniejszenie drażliwości, kłótliwości, i tym samym większa skłonność do współpracy. To kolejny poziom, na jakim opisuje się obecnie działanie leków, że przesuwają osobę leczoną na linii od „kłótliwość, konfliktowość, drażliwość” w kierunku „skłonność do współpracy, większa asertywność”, a nawet „zachowania dominujące”. Depresja czy wypalenie bardzo negatywnie wpływają na życie rodzinne, tu zmniejszenie się drażliwości może być pomocne. A w skali szerszej działanie leku w tym wymiarze może mieć duże znaczenie nawet dla stabilizacji całego społeczeństwa, biorąc pod uwagę liczbę osób, które przyjmują te leki.
A w życiu prywatnym? Jaki wpływ może mieć lek na związek? Na rodzinę?
Skuteczne leczenie depresji może przywrócić osobę do życia w rodzinie. Zmniejszenie drażliwości czy niepokoju także najczęściej ma bardzo pozytywne efekty. Natomiast problemem bywa efekt zobojętnienia. Takiego emocjonalnego i poznawczego „zblednięcia”, czasem apatii, określanego przez psychiatrów i psychologów jako zobojętnienie indukowane lekami SSRI. I nie jest to anhedonia, z jaką mamy do czynienia w depresji, czyli niemożność odczuwania przyjemności. Pacjent biorący te leki nabiera do wszystkiego większego dystansu. I to bywa bardzo pomocne. Ale moi pacjenci mówią, że „wycina im górę i dół”, czyli zarówno emocje silnie negatywne, jak i te najbardziej pozytywne. Jeżeli dla kogoś te główne 80 proc. emocji to jest zdenerwowanie, nerwowość, lęk, i to ustępuje – to robi mu się świetnie. W pracy, w życiu zawodowym to przeważnie jest korzystne, ale w relacjach z najbliższymi już nie do końca.
To zobojętnienie sprawia, że człowiek może czuć mniej silne uczucia w relacjach intymnych. Pojawia się mniejsze pragnienie wielkiej miłości i perspektywa utraty partnera nie robi się tak dramatyczna. Pisała o tym jako pierwsza Helen Fisher. Kilka ośrodków, m.in. we Włoszech i w Wielkiej Brytanii, prowadziło badania na ten temat, które potwierdziły wpływ leków serotoninergicznych na to, co nazwali reewaluacją związku. Inne rzeczy stają się ważne, inaczej rozkładają się akcenty. Bo proszę pamiętać, że do końca nie znamy mechanizmu działania leków.
Na czym polegały te badania?
Badano ponowną ocenę, po podaniu leków przeciwdepresyjnych, związków innych osób i związku, w którym samemu się jest. Np. badanym, z których część dostawała lek o działaniu serotoninergicznym, a część placebo, pokazywano zdjęcia różnych par, a oni mieli ocenić zaangażowanie uczuciowe osób na zdjęciach. I nagle się okazało, że ci, co dostają lek, inaczej postrzegają. Niebiorący leku uważali zawsze, że osoba tej samej płci co oni jest bardziej zaangażowana w związek niż osoba płci przeciwnej. A po leku następowało wyrównanie. Badani mieli wrażenie, że obie osoby na zdjęciu kochają się tak samo. Subtelna zmiana, ale mogąca mieć znaczenie. Bo poczucie nierówności w związku może być źródłem napięć. Druga część tych badań to była ocena na podstawie zdjęć, na ile konfliktowe są związki. I znów, badani bez leku postrzegali, że tam jest jakieś napięcie, a po leku związek był postrzegany jako mniej konfliktowy.
Powinniśmy uprzedzać o tym wszystkim pacjentów?
Koniecznie. Tak jak mówimy o innych skutkach ubocznych, które mogą (choć oczywiście nie muszą) wystąpić, np. o nudnościach czy o zmniejszeniu libido. Jeżeli pacjent będzie wyczulony na pewne rzeczy, będzie w stanie trochę korygować swoje zachowania. I zachowa czujność, żeby czegoś nie stracić. A jak nie będzie tego wiedział, to może się zorientować dopiero po jakimś czasie, że coś się w jego relacjach z bliskimi zepsuło.
A może do psychiatry powinien też przyjść partner chorego?
Niekiedy to byłoby bardzo dobre rozwiązanie. Przynajmniej na jedną wizytę, tak żeby partner pacjenta dowiedział się, że leki nie spowodują tylko i wyłącznie ustąpienia samego zespołu depresyjnego, ale także w pewnym sensie zmieniają tę osobę. A konkretnie jej sposób patrzenia na świat i pewne zachowania. Żeby przygotował się na to, że będzie miał za chwilę trochę inną osobę w domu niż dotychczas. Takie postępowanie terapeutyczne wymagałoby dużej świadomości lekarzy, a wiedza na temat wpływu SSRI na osobowość jeszcze nie jest tak powszechna.
Rozmawiała Agnieszka Sowa