Śmierć bliźniąt w trakcie fatalnie prowadzonego porodu w szpitalu powiatowym we Włocławku rozpętała burzę. Prof. Stanisław Radowicki, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa, w ekspresowym tempie przeprowadził tam inspekcję, wykrywając zaniedbania, które mogły przyczynić się do śmierci bliźniąt, i publicznie przeprosił rodziców w imieniu położników i ginekologów polskich. Minister zdrowia zawiesił ordynatora i rozpoczął kontrolę wszystkich oddziałów ginekologiczno-położniczych w kraju. Kontrola dotyczy prawidłowości przeprowadzania cesarskiego cięcia oraz wszystkich przypadków noworodków, które miały poniżej 4 punktów w skali Apgar.
To, co zdarzyło się we Włocławku, nie było ani jedynym, ani nawet najdramatyczniejszym przypadkiem w ostatnich latach. W Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zmarły nienarodzone bliźnięta, ale także ich matka. W ciągu 51 godzin pobytu w specjalistycznej klinice, jednej z najlepszych w kraju, nie zdecydowano się na zabieg cesarskiego cięcia. Nawet wtedy, gdy w łonie matki umarł już jeden bliźniak. Po kilkunastu godzinach zmarł drugi, w końcu matka. Mimo że sąd uznał lekarzy za winnych błędu lekarskiego i nieumyślnego spowodowania śmierci, dostali tylko wyroki w zawieszeniu ze względu na nieposzlakowaną opinię. Minister zdrowia nie zarządził kontroli, nie zażądał ich odwołania; jeden ze skazanych, słynny profesor, dalej kieruje kliniką. Tragedią zakończył się naturalny poród bliźniąt, których ojcem jest sztangista Bartłomiej Bonk – jedna córeczka na skutek niedotlenienia cierpiała na ciężkie porażenie mózgowe, zmarła niedawno w wieku 15 miesięcy. Rodzice skarżą szpital w Opolu o 2 mln zł odszkodowania. Teraz na pogrzeb córki olimpijczyka pojechał premier Tusk. Ale rok temu, gdy fundacja Rodzić po Ludzku alarmowała, że w położnictwie jest źle, nikt się nie przejmował.
Dlaczego jest źle, skoro jest tak dobrze?
Wielu lekarzy położników i neonatologów twierdzi, że stan polskiego położnictwa jest dobry. W 1994 r. zaczęto wprowadzać tzw. trójstopniowy system selektywnej opieki perinatalnej, przygotowany na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Do szpitali I stopnia referencyjności (są to zwykle szpitale powiatowe) powinny trafiać tylko fizjologiczne porody. Wszystkie przypadki ciąży powikłanej – na II lub III poziom. Tak więc ciąża bliźniacza powinna być rozwiązana na oddziale położniczym II stopnia, o ile nie występują inne powikłania. Najtrudniejsze przypadki powinny trafiać do specjalistycznych klinik uniwersyteckich lub Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi czy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
– Tworzenie systemu trwało kilka lat. Doświadczenia zaowocowały rozporządzeniem ministra zdrowia – mówi prof. Stanisław Radowicki. – Zapisane w nim zasady postępowania w porodzie fizjologicznym to jeden z najlepszych w Europie standardów postępowania medycznego z kobietami w ciąży. Rozporządzenie sankcjonuje także trójstopniową opiekę okołoporodową. Jednak wiele instytucji nie chce tego systemu uznać i pozostaje w przekonaniu, że każdy oddział położniczy powinien sobie poradzić ze wszystkimi przypadkami, także najbardziej skomplikowanymi. Prof. Radowicki mówi, że np. w województwie dolnośląskim, gdzie współpraca pomiędzy poszczególnymi poziomami nie była najlepsza, założono na wszystkich porodówkach faksy. To proste rozwiązanie usprawniło przekazywanie pacjentek i spowodowało bardzo duży spadek umieralności okołoporodowej. Według konsultanta krajowego zadowalający jest nie tylko system. Także sprzęt i wyposażenie oddziałów oraz poziom wyszkolenia lekarzy.
– Nie powinniśmy mieć żadnych kompleksów – dodaje prof. Maria Borszewska-Kornacka, prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, która pracę położników ocenia bardzo wysoko. Liczba zgonów matek w czasie ciąży i do 42 dni po porodzie w Polsce należy do niższych w Europie: 4,4 na 100 tys. urodzeń żywych (np. w Estonii to aż 29,6). Co niepokoi, to przyczyna śmierci kobiet – w Polsce najczęściej jest to krwotok okołoporodowy, a powodem prawie połowy krwotoków jest problem z łożyskiem. Jeżeli pacjentka umiera, to można podejrzewać błąd rozpoznania lub nie dość szybką reakcję lekarzy. W Europie już dawno sobie z tym poradzono; tam najczęściej przyczyną śmierci są trudniejsze do opanowania zatory, zakażenia i nadciśnienie.
Zgonów noworodków odnotowano w zeszłym roku 2,5 tys. na prawie 400 tys. porodów w 409 szpitalach. Umieralność okołoporodowa systematycznie maleje – w 2012 r. wyniosła 5,65 promila (jak podaje prof. Michał Troszyński), a rok wcześniej 6,7 promila. Startowaliśmy zaś w 1990 r. z poziomu prawie 20 promili. Jednak nie mamy co się porównywać z najbardziej rozwiniętymi krajami europejskimi, gdzie współczynnik wynosi od 2,0 do 3,6.
Nie każdy źle prowadzony poród kończy się śmiercią noworodka. – Coraz mniej jest urazów mechanicznych i tego, co nazywamy przemocą porodową – mówi prof. Ewa Helwich, krajowy konsultant w dziedzinie neonatologii. Znacznie częściej zdarzają się uszkodzenia okołoporodowe.
Dlaczego nie tną, kiedy trzeba?
Porażenie splotu ramiennego, złamanie obojczyka, uraz biodra, rozerwanie struktur śródczaszkowych, krwotok śródczaszkowy też mogą być bardzo groźne dla zdrowia, a nawet życia dziecka. Ale najpoważniejsze są zmiany neurologiczne, spowodowane niedotlenieniem okołoporodowym. Dotyka ono najczęściej dzieci donoszonych, dużych, bez wad wrodzonych, słowem: zdrowych. Ale z jakichś powodów pod koniec ciąży, podczas porodu albo tuż po nim dziecko otrzymało niedostateczną ilość tlenu. Mogła być to np. przenoszona ciąża, która czasem łączy się z postępującą niewydolnością łożyska, przedwczesne odklejenie się łożyska lub po prostu zbyt długi poród, zaciśnięcie pępowiny na szyi dziecka (tak było w przypadku jednej z córeczek Bartłomieja Bonka, ale pępowina owinięta była tylko dwa razy; ordynator stwierdził, że przy trzech pętlach zdecydowałby się na cesarskie cięcie).
Ile jest takich przypadków – dzieci zdrowych, donoszonych, lecz urodzonych z niedotlenieniem okołoporodowym – nikt nie liczy. – W 2013 r. w całym kraju było około 20 noworodków leczonych hipotermią – mówi prof. Helwich. To najnowsza metoda, zatrzymująca degenerację komórek mózgowych, stosowana w Polsce od dwóch lat. – Ale na hipotermię terapeutyczną trafiają najcięższe przypadki niedotlenienia. Medycy podkreślają, że położnictwo to dziedzina medycyny, w której zawsze będą się zdarzać nieprzewidziane komplikacje.
– Z doniesień medialnych wynika, że cięcia cesarskie nie są wykonywane tam, gdzie powinny – mówi prof. Helwich. – Kontrola oddziałów położniczych, którą zarządził minister Arłukowicz, ma dopiero sprawdzić, jakie były wskazania do cięć cesarskich wykonywanych w drugim półroczu 2013 r., i wtedy dowiemy się, jak było naprawdę. Nie zostały wykonane na czas we Włocławku, w Opolu, Poznaniu. I w Zduńskiej Woli, gdzie noworodek ważący 5,5 kg po prostu udusił się w kanale rodnym. Lekarze, mimo iż znali wagę dziecka, upierali się przy porodzie naturalnym. Ze wstępnych ustaleń prokuratury wynika, że mogło dojść do błędu w sztuce lekarskiej. Postępowanie dotyczy nieumyślnego spowodowania śmierci, które jest zagrożone karą do pięciu lat więzienia. – Sprawę przejęła prokuratura okręgowa i jest już w tej chwili częścią większego śledztwa, obejmującego łącznie 11 przypadków z oddziału położniczego w Zduńskiej Woli – mówi prokurator Józef Mizerski. – Wszystkie, poza jednym, dotyczą porodów, w których nie przeprowadzono cesarskiego cięcia lub zrobiono to za późno. Dwa noworodki doznały bardzo poważnego uszczerbku na zdrowiu.
Dlaczego tną, kiedy nie trzeba?
Z jednej zatem strony najtragiczniejsze wpadki położników to odstąpienie od cesarki albo zrobienie tej operacji za późno. Z drugiej – paradoks – wykonuje się tych zabiegów w Polsce bardzo dużo. Za dużo, co do tego wszyscy są zgodni. Kończy się nimi 37 proc. ciąż, co daje nam trzecie miejsce w Europie (wyprzedzają nas tylko Włosi i Portugalczycy). Według zaleceń WHO zaledwie około 10 proc. ciąż powinno się kończyć zabiegiem chirurgicznym. Średnia europejska to 25 proc.
W ciągu ostatnich 13 lat liczba cesarskich cięć w Polsce się podwoiła. I stale rośnie. Wszyscy oczywiście wiedzą, że większość to „cesarka na życzenie”. Czyli coś, na co polskie prawo nie zezwala, ale co jest powszechną praktyką na oddziałach położniczych, niezależnie od stopnia referencyjności. Jak to się odbywa, opowie każdy położnik. Prawie połowa Polek prowadzi ciążę prywatnie (wg badania Instytutu Matki i Dziecka, w 2012 r. 44 proc. kobiet). Najczęściej wybierają lekarzy pracujących w dobrych szpitalach. – Kiedyś umawialiśmy się z pacjentkami, że odbierzemy poród – opowiada dr X, 20 lat w uniwersyteckiej klinice. – Zawsze można było wpaść do szpitala i nadzorować swoją pacjentkę. Od kilku lat to już niemożliwe. Lekarz poza godzinami pracy i dyżurami nie ma prawa być w szpitalu. Porodu nie można zaplanować, ale cięcie cesarskie – tak.
Takie rozwiązanie to koszt około 8–10 wizyt w prywatnym gabinecie i od 2 do 4 tys. zł za sam zabieg. I tak taniej niż w prywatnym szpitalu, gdzie ceny wahają się od 7 do 16 tys. zł. Często prywatne kliniki już w ogłoszeniu informują, że nie przyjmują porodów naturalnych. Tylko cięcia. Naturalny, który może się przedłużać do kilkudziesięciu godzin, jest po prostu znacznie droższy. Przez cały czas muszą być w pogotowiu i położnik, i anestezjolog, i pielęgniarka anestezjologiczna, gdyby jednak się okazało, że trzeba operować. Prywatne szpitale, które decydują się na odbieranie porodów naturalnych, starannie dobierają pacjentki. Tylko zdrowe z fizjologiczną ciążą. Te, których nie stać na poród w apartamencie z wanną w pakiecie Prestige czy VIP, a chcą rodzić naturalnie, najczęściej wybierają poród w szpitalu z opłaconą prywatną położną (koszt około 1 tys. zł). Takie rozwiązanie poleca swoim pacjentkom dr X, który dwa lata temu zrezygnował z pracy w klinice i poszedł na swoje. Nie może już zapewnić cesarki w szpitalu, co, przyznaje, wcześniej robił. I teraz mniej więcej połowę kobiet prowadzi tylko do 30 tygodnia ciąży, wtedy się z nim żegnają, tłumacząc, że idą do kolegi na cesarkę.
Do operacyjnego rozwiązania ciąży w państwowym szpitalu konieczne są wskazania medyczne. Kiedyś najpopularniejsze były okulistyczne (wystarczało kilka dioptrii rodzącej), ale to już nie działa. Teraz najczęstszym wskazaniem do cięcia jest... poprzednie cięcie. Ale pierworódki nie stoją na przegranej pozycji. Nie ma problemu z załatwieniem zaświadczenia od kardiologa czy ortopedy. Jeżeli na oddział zgłasza się prywatna pacjentka doktora ze wskazaniami kardiologicznymi, ma zabieg. A jeżeli nie jest prywatną pacjentką, to ordynator albo lekarz dyżurny prosi o konsultację kardiologiczną i okazuje się, że wskazań do cięcia nie ma.
Dużo kobiet po prostu boi się porodu. Bólu, ale także tego, że na skutek przedłużającej się akcji porodowej coś się stanie dziecku. W Niemczech paniczny strach przed porodem, określany przez psychiatrów jako tokofobia, jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Sparaliżowana lękiem kobieta nie będzie w stanie współpracować z położną i lekarzem. W Polsce do wskazań psychiatrycznych położnicy podchodzą dość sceptycznie, uważając lęk za zwykłą histerię. – Często wystarczy kilka spotkań z położną, zajęcia w szkole rodzenia, rozmowa z psychologiem i lęk mija – mówi Joanna Pietrzykowska, prezes fundacji Rodzić po Ludzku. – Ale jeżeli nie, trzeba to uszanować.
Fundacja stara się nie tylko reformować polskie położnictwo, ale i propagować poród naturalny tam, gdzie nie ma wskazań do interwencji medycznej. Bo dzieci, które przyszły na świat drogą naturalną, lepiej się rozwijają. A te z cesarskich cięć narażone są w większym stopniu na nadciśnienie płucne, problemy z oddychaniem, astmę. Ostatnie badania lekarzy zza oceanu mówią również o wyższej podatności na depresję i uzależnienie od narkotyków. Dziecko, które przyszło na świat siłami natury, przeżywa w trakcie porodu silny stres, co uodparnia psychikę. Podobno ważny też jest kontakt z florą bakteryjną matki: pierwsza naturalna szczepionka w życiu dziecka. Wielu położników po cesarskim cięciu nanosi gumową rękawiczką taki „wymaz” na główkę dziecka.
Dlaczego znów chodzi o pieniądze?
Dlaczego, skoro tyle jest cesarek na życzenie, położnicy nie podejmują decyzji o zabiegowym rozwiązaniu ciąży w przypadkach, gdy wskazania wydają się ewidentne (ciąża bliźniacza, współistniejąca poważna choroba rodzącej, owinięta pępowina, zbyt duża waga płodu, położenie poprzeczne, odklejające się łożysko, zaburzenia tętna płodu)? Każdy położnik wie, że czasami lepiej jest wykonać o jedno cięcie za dużo, niż stracić dziecko.
Chodzi oczywiście o pieniądze. NFZ od kilku lat wycenia tak samo poród naturalny i zabiegowy, próbując w ten sposób ograniczyć rosnącą lawinę cesarskich cięć. Co prawda sala operacyjna zawsze jest i tak gotowa, lekarze i pielęgniarki na dyżurze, ale dochodzi koszt leków do znieczulenia (około 500 zł) i dodatkowych badań. Na początku lutego, już po tragedii we Włocławku, NFZ dodał nową kategorię – ciężką patologię ciąży, zakończoną porodem zabiegowym, z pobytem powyżej trzech dni wycenił na 110 punktów. Żeby szpitale przestały oszczędzać.
– Często jest tak, że lekarz stara się zachować cesarki dla swoich pacjentek – mówi dr Y ze szpitala II stopnia referencyjności. – Żeby nie podpaść dyrekcji, naciskającej na ograniczenie zabiegowych porodów, pacjentki „z miasta” do końca próbuje rozwiązać naturalnie. Koniec czasem okazuje się tragiczny. Ale może też być zupełnie na odwrót, kiedy na porodówce brakuje miejsc i dyrektor naciska na ordynatora: zwiększcie przepustowość. Wtedy z kroplówek leje się oksytocyna, a te ciężarne, u których nie uda się w ten sposób wywołać porodu, trafiają na stół. Czasem o sposobie rozwiązania porodu decyduje pora dnia i stopień zmęczenia personelu medycznego. Co ciekawe, tu szala przechyla się często na korzyść cesarskiego cięcia, bo jest szybsze i bardziej przewidywalne. – Jest godz. 18, pusta porodówka, poza jedną rozwiązującą się pacjentką – opowiada dr X z uniwersyteckiej kliniki. – Zapis KTG trochę się lekarzowi nie podoba. Poród się przedłuża. On jest zmęczony. Położne też. Patrzą wyczekująco na doktora. Wszyscy wiedzą, że mogą czekać kilka godzin, a potem tętno się pogorszy i o 2 w nocy i tak trzeba będzie ciąć. A jeszcze jest ryzyko, że coś się nagle wydarzy. Więc lekarz robi cięcie, o godz. 22 jest po zawodach i wszyscy są zadowoleni.
Gorzej, jeżeli decyzję o zabiegu trzeba podejmować, kiedy doktor odsypia poprzedni dyżur i całodzienną pracę w prywatnej lecznicy. Tak najprawdopodobniej było we Włocławku. Albo kiedy nie ma anestezjologa – tak podobno było w Zduńskiej Woli. Czy – znów jak we Włocławku – nie ma lekarza, który może zrobić USG. Sprzęt jest, czasem nawet bardzo nowoczesny, brakuje doktorów (pracują akurat na drugim czy trzecim etacie albo odsypiają). Ale na propozycję ministra zdrowia, by lekarz mógł pracować tylko w jednym miejscu, środowisko zareagowało wyjątkowo nerwowo. – Tak naprawdę nie ma innego wyjścia – mówi dr X, który swego wyboru – tylko prywatnej praktyki – nie żałuje. – Szpitale mogłyby zatrudniać mniejszą liczbę lekarzy, którzy nie pracowaliby do godz. 12 czy 13, lecz cały dzień za odpowiednio wyższe wynagrodzenie. I nie byłoby prywatnych pacjentek na prywatne cięcie w państwowym szpitalu.
Drugą koniecznością jest przywrócenie normalnych stosunków w szpitalu. – Od lat ordynator jest Bogiem – mówi dr X. – Jednoosobowo podejmuje decyzje terapeutyczne dotyczące wszystkich pacjentów na oddziale. Doświadczony lekarz, pięć lat po specjalizacji, nie odważy się zlecić antybiotyku bez telefonu do szefa. W dokumentacji aż roi się od adnotacji: „po konsultacji z ordynatorem zlecam...”. Po kilku latach taki doktor już nie jest w stanie samodzielnie podjąć żadnej decyzji.
Bo czasem, jak w Poznaniu, jest doświadczony położnik i nawet anestezjolog, który namawia do cięcia, kiedy tętno jednego z bliźniąt bardzo słabnie, ale nie ma ordynatora. Ten, po telefonicznej konsultacji, nie widząc pacjentki (badał ją kilka godzin wcześniej), każe czekać. Pierwszy bliźniak umiera… We Wrocławiu w klinice położniczej Akademii Medycznej podobna sytuacja: pechowa rodząca była dodatkowo prywatną pacjentką profesora, bo miała problem z zajściem w ciążę. Profesor pomógł, ale gdy zbliżało się rozwiązanie, wyjechał na kilka dni. Żaden z lekarzy nie śmiał tknąć pacjentki szefa. Małgorzata w końcu urodziła, siłami natury, ale jej córeczka zmarła po trzech dniach. Rodzice oskarżyli klinikę i profesora o zaniedbanie. Proces zaczął się w styczniu, akta przez kilka lat leżały głęboko schowane na dnie prokuratorskiej szuflady, czekając na przedawnienie. Raczej nie przez przypadek w tej samej szufladzie doczekała się już przedawnienia inna sprawa, dotycząca również lekarza z wrocławskiej Akademii Medycznej. Pani prokurator od szuflady została zawieszona, a postępowanie w jej sprawie prowadzi prokuratura z Legnicy.
– Wielu poszkodowanych odstępuje w ogóle od skarżenia szpitala i lekarzy, sądząc, że to i tak nic nie da, bo szanse na wygranie mają niewielkie, a ryzykują, że sąd obciąży ich kosztami procesu – mówi Adam Sandauer ze stowarzyszenia Primum Non Nocere. – Wynika to z nierównowagi sił pomiędzy poszkodowanym pacjentem a lekarzem. Jak na podstawie dokumentacji medycznej zrobionej przez sprawcę, z pomocą biegłych, kolegów po fachu sprawcy, poszkodowany ma dowieść, że powstanie szkody było zawinione? A spraw dotyczących zaniedbań i błędów w sztuce przy porodzie wciąż jest najwięcej: to co trzecia ze wszystkich skarg.
Dlaczego musi boleć, skoro nie powinno?
Jest jeszcze jeden wspólny mianownik położniczych tragedii. Lekarze nie wierzyli swoim pacjentkom, że w domu miały krwotok. Uśmiechali się pod nosem, gdy rodząca mówiła, że brzuch nagle zrobił się martwy (a potem okazało się, że właśnie umarło jej dziecko). A na rozpaczliwe błagania o pomoc, bo ból był nie do wytrzymania, odpowiadali, że poród musi boleć (tymczasem jej właśnie pękała macica).
– Przez 18 lat naszej akcji udało się trochę zmienić podejście personelu do rodzących – mówi Joanna Pietrusiewicz z fundacji Rodzić po Ludzku. Mniej jest chamstwa, kiedyś wszechobecnego na porodówkach. Są porody rodzinne (za dopłatą) i nikt już nie przywiązuje nóg rodzącej skórzanymi strzemionami. Ale do ideału czy choćby do rzeczywistości niemieckich oddziałów położniczych wciąż nam daleko. Polki mieszkające na terenach przygranicznych nieraz przy okazji zakupów w Niemczech nagle zaczynają rodzić i lądują w niemieckich porodówkach, gdzie troskliwie zajmują się nimi często polscy lekarze i położne. A NFZ musi za to zapłacić.
Joanna Pietrusiewicz za największy sukces fundacji uznaje powstanie owego wspomnianego przez prof. Radowickiego standardu opieki okołoporodowej. Znalazły się tam takie zalecenia, jak „skóra do skóry”, czyli umożliwienie noworodkowi tuż po porodzie kontaktu z matką, odstąpienie od zmuszania kobiety do pozycji wertykalnej w trakcie bóli partych, powstrzymanie się od szkodliwych, rutynowych procedur, takich jak nacinanie krocza, przebijanie pęcherza płodowego czy stosowanie oksytocyny bez wyraźnego zalecenia lekarza. Uszanowanie podmiotowej roli kobiety w trakcie porodu. I Joanna Pietrusiewicz mówi, że to jeden z najnowocześniejszych dokumentów w Europie. Na papierze. Fundacja postanowiła sprawdzić, jak idzie wdrażanie zaleceń. Razem z Fundacją Batorego przeprowadzono ankietę w 10 szpitalach województwa mazowieckiego I i II stopnia referencyjności. Ordynatorzy, lekarze, położne anonimowo odpowiadali na szczegółowy kwestionariusz. – Ku naszemu przerażeniu okazało się, że oni nawet nie znają tego standardu – mówi Pietrusiewicz.
Najgorzej z wiedzą było u ordynatorów. A ci lekarze i położne, którzy mniej więcej wiedzieli, o co chodzi, nie traktowali zaleceń jako prawa. Uznawane są za próbę ograniczania uprawnień personelu i ingerencję w sprawnie funkcjonujący system oddziału położniczego, w którym każdy ma swoje miejsce.
Raport z monitoringu fundacja przedstawiła w zeszłym roku zarówno ministrowi, jak i konsultantowi krajowemu w dziedzinie ginekologii i położnictwa. – To badanie jako anonimowe ma dla mnie niską wiarygodność – twierdzi prof. Radowicki. – Prosiłem fundację o ujawnienie, w jakich szpitalach było przeprowadzone, w celu podjęcia działań naprawczych. Niestety, nie otrzymałem tej informacji.
Dobrze, że wreszcie Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się na kontrolę. Ciekawe, czy wykaże ona, że ten rzekomo świetny system położnictwa w Polsce jest tylko drobnym elementem prawdziwie funkcjonującego systemu. Opartego na półkomercjalizacji położnictwa, czyli pomieszaniu prywatnego z państwowym, nepotyzmie i dworskich układach w szpitalach, rozmyciu odpowiedzialności, przepracowaniu lekarzy zarabiających na kilku etatach. Efekt jest taki, że w XXI w. w cywilizowanym europejskim kraju urodzenie dziecka niesie lęk i całkiem realne ryzyko utraty zdrowia i życia.