Fot. Christian Kadluba, Flickr, (CC BY SA)
Sama minister Ewa Kopacz wysyła sprzeczne sygnały. Nie godząc się na bezwarunkowe podniesienie składki, czego żąda PiS, staje po stronie pacjentów. Ma rację, że byłoby to dolewanie wody do dziurawego sita. Niemniej jednak przedstawiony przez nią projekt ustawy o prywatnych polisach ma ten sam cel – dosypać pieniędzy do publicznego lecznictwa.
Ministerstwo Zdrowia chce, żebyśmy wyasygnowali dodatkowe pieniądze, nie pytając, co dzieje się z naszą składką. Ciągle przecież nie wiemy, co znajdzie się w koszyku świadczeń gwarantowanych przez NFZ ani nawet czy taki wykaz w ogóle się pojawi. Uchwalanie ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach, zanim dowiemy się, na co możemy liczyć w ramach podstawowego za składkę, gruntownie studzi zapał tych, którzy mieliby taką polisę wykupić.
Projekt Ewy Kopacz ma jeszcze jedną wadę, która go w oczach pacjentów dyskwalifikuje. Przewiduje możliwość określenia wysokości składki prywatnej polisy w zależności od stanu zdrowia ubezpieczonego. Osoba młoda i zdrowa, zgodnie z tym założeniem, zapłaci niedużo. 30–50 zł miesięcznie? Tego nie wiemy, nie wie też tego pani minister, bo swego projektu nie konsultowała z ubezpieczycielami. Nie wzięto jednak pod uwagę, że taki zdrowy kandydat może zadać sobie pytanie, po co mu ta polisa? Na wszelki wypadek? Przecież i tak, w razie czego, jakieś leczenie mu się należy. Po drugie – taki młody, zdrowy i dobrze zarabiający kandydat najprawdopodobniej ma już wykupiony abonament medyczny.
W jeszcze bardziej zniechęcającej sytuacji znajdą się osoby chore albo zagrożone chorobą. Żeby jakiekolwiek towarzystwo chciało im sprzedać polisę, cena musiałaby być wysoka. Okazałoby się, że bardzo niewielu na nią stać. Skoro i tak jesteśmy ubezpieczeni, to niejeden dojdzie do wniosku, że lepiej przeznaczyć te pieniądze na skuteczne szukanie dojść w ramach tego, co się należy za darmo. Krótko mówiąc – w naszych realiach uzależnianie ceny prywatnej polisy od stanu zdrowia ubezpieczonego oznacza, że rynek dodatkowych ubezpieczeń w ogóle nie powstanie.
Wszyscy muszą być zadowoleni
Jeśli dodatkowe ubezpieczenia mają w pierwszym rzędzie być korzystne dla pacjentów (a tak być musi, bo inaczej ich nie wykupią), to muszą być bardziej atrakcyjne niż funkcjonujące obecnie abonamenty. Ich posiadacze stanowią główną grupę docelową dla ubezpieczycieli. To ich będą najpierw musieli zachęcić do rezygnacji z abonamentu i wykupienia polisy.
Czyli polisy powinny być tańsze (nie więcej niż 50–100 zł miesięcznie), ale za niższą cenę oferować więcej. Krótko mówiąc ubezpieczenia muszą mieć więcej zalet, niż mają abonamenty, ale nie mogą mieć ich wad.
Zaletą abonamentu jest łatwy dostęp do lekarza bez tracenia czasu w kolejkach. To ważne dla osób ciężko pracujących. Na tym jednak lista zalet się kończy. W razie choroby wymagającej hospitalizacji boksować się już musimy z publiczną służbą zdrowia na własną rękę. Zwykły abonament dostępu do szpitala nie zapewnia. Dają go różnego rodzaju złote karty, za które płacić trzeba po około 500 zł miesięcznie, ale na tak drogie polisy rynek w Polsce jest jeszcze płyciutki. Kogo stać, ten już je wykupił w Medicoverze. Dobrowolne ubezpieczenia, nawet gdyby zdecydowało się na nie zaledwie 15 proc. pracujących, muszą gwarantować także dostęp do szpitala.
To są cechy, które uczyniłyby polisę atrakcyjną dla potencjalnych pacjentów. Co z tego miałaby publiczna służba zdrowia? Z abonamentów, przynajmniej oficjalnie, nie ma nic. Sprzedawcy abonamentów, jak np. Falck, kontraktują usługi w prywatnych przychodniach. Nie tylko dlatego, że są one lepsze od państwowych. Publiczny szpital czy przychodnia są obecnie skazane na jednego klienta – NFZ. Tylko fundusz może w nich kontraktować świadczenia. On dyktuje ceny i ilość usług. Z nim się nie dyskutuje, a dorobić legalnie nie można. Prawo, w pozornej trosce o pacjentów, zabrania bowiem publicznym placówkom świadczenia usług komercyjnych. Oczywiście, że niektóre to robią, ale nielegalnie, czasem przy okazji również na czarno.
Żeby więc prywatne ubezpieczenia zyskały akceptację środowiska publicznej służby zdrowia, musi ono widzieć w nich korzyść także dla siebie. Na czym miałaby ona polegać? Na osłabieniu monopolistycznej pozycji NFZ i szansie na zdobycie nowych odbiorców usług.
NFZ kontra koperty
Załóżmy, że jakiś szpital ma grupę świetnych kardiologów czy gastrologów, u których chciałoby się leczyć wielu pacjentów. Obecnie może przyjąć tylko tylu, dla ilu świadczenia wykupił NFZ, za tak zwane nadwykonanie bardzo trudno uzyskać zapłatę. To dlatego polskie szpitale, często dysponujące bardzo drogim i nowoczesnym sprzętem diagnostycznym, wykorzystują go w nikłej części. Gdyby na rynku pojawili się na szerszą skalę prywatni ubezpieczyciele, oni także chcieliby zapewnić swoim klientom leczenie u renomowanych lekarzy. Najprawdopodobniej zapłaciliby więcej niż NFZ. W kasie szpitala byłoby więcej pieniędzy, lepiej zarabialiby pracownicy, ale wynikałoby to ze wzrostu zadowolenia pacjentów, a nie ze strajkowej determinacji załogi.
Obecnie służba zdrowia boi się rynku bardziej niż choroby, ale tylko wpuszczenie do niej konkurencji może poprawić sytuację. Dzielenie NFZ na kilka oddziałów niczego nie załatwi, zawsze ktoś odgórnie ustali ceny i zasady. Chodzi o stworzenie prawdziwej konkurencji płatników. Zyskają na niej zarówno lekarze, jak i pacjenci. Dziś z NFZ konkurują tylko koperty.
I kolejna, wcale nie najłatwiejsza bariera. Prywatne ubezpieczenia muszą spodobać się politykom, bo to oni przygotują dla nich, albo nie, infrastrukturę prawną. Niektórzy jeszcze pamiętają, że powstawanie prywatnych kas chorych zablokował, w czasie rządu AWS-UW, ówczesny wicepremier Leszek Balcerowicz. Bał się, że klientami kas prywatnych staną się osoby młode, zdrowe i najlepiej zarabiające; a starzy, chorzy i biedni zostaną w publicznej służbie zdrowia. Nie były to obawy bezpodstawne, a obecnie rządzący nie są większymi liberałami niż Leszek Balcerowicz.
Do zestawu cech niezbędnych prywatnym, dobrowolnym ubezpieczeniom trzeba więc dopisać jeszcze jedną – nie wolno im łamać zasady społecznego solidaryzmu, a konkretnie – powstanie prywatnych funduszy zdrowia nie powinno pogarszać finansowej sytuacji NFZ. Młodzi, zdrowi i bogaci nie mogą zabrać swoich ogromnych składek na zdrowie z systemu publicznego i ulokować ich w prywatnym funduszu. Publiczna służba zdrowia takiej reformy nie przeżyłaby, żaden Sejm takiej ustawy nie uchwali.
Wydawałoby się, że już ta jedna bariera wystarczy, żebyśmy o dobrowolnych ubezpieczeniach przestali rozmawiać. Ich powstanie wydaje się w naszych warunkach nierealne. A jednak duże towarzystwa ubezpieczeniowe, których spółki-matki od lat zarabiają także na ubezpieczeniach zdrowotnych za granicą, mówią – poczekajcie. To się da zrobić, wszystkie te bariery są do pokonania.
Leczenie absurdów
Polska Izba Ubezpieczeń (PIU) zapewnia, że można stworzyć prywatne fundusze zdrowia, nie pogarszając finansowej kondycji publicznego NFZ. Mało tego, NFZ może jeszcze na tym zyskać. I, żeby nie było niejasności, w żadnym razie nie należy podnosić obecnej składki na zdrowie.
Wszystkie wyliczenia ubezpieczycieli oparte są na prawdziwych wydatkach Narodowego Funduszu Zdrowia, jakie poniósł on na nasze leczenie w 2007 r. Wynika z nich, że statystyczny Polak kosztował NFZ 856 zł. Ten wydatek ubezpieczyciele nazywają stawką kapitacyjną. Z tej średniej niewiele jeszcze wynika, wydatki na zdrowie bardzo skorelowane są z wiekiem pacjentów. Opieka zdrowotna trzyletnich chłopców kosztowała przeciętnie 661 zł, a dziewczynek 575 zł. Najtaniej dbać o zdrowie trzydziestolatków, panowie w tym wieku kosztowali 479 zł, panie 589 zł. Koszty leczenia lawinowo rosną na emeryturze, w przypadku 75-letniej kobiety wyniosły 1712 zł, mężczyzny – aż 2123 zł. Starzy ludzie dla żadnego systemu nie są atrakcyjni.
Ubezpieczyciele zgodnie akceptują zasadę, by nie różnicować wysokości składki dodatkowych ubezpieczeń ze względu na stan zdrowia. Koszt polisy nie może być wyższy niż 50–60 zł miesięcznie. Ale prywatne fundusze zdrowia, oprócz składki dodatkowej, chcą mieć także udział w składkach, które odprowadzamy przymusowo. – Za dzieci do trzech lat NFZ zwracałby nam całą stawkę kapitacyjną za dany rok, czyli 856 zł – liczy Dorota Fal z Generali. – Ale już na osobach powyżej trzeciego roku życia aż do sześćdziesiątki NFZ na powstaniu prywatnych konkurentów by zarobił, do funduszu prywatnego płynęłoby bowiem tylko 80 proc. stawki kapitacyjnej. Jeśli posiadacz prywatnej polisy płaci rocznie 3 tys. zł składek na zdrowie, to do prywatnego funduszu poszłoby za nim niecałe 700 zł, reszta zasiliłaby NFZ. Za osoby powyżej 60 lat za pacjentem do NFZ poszłaby cała stawka kapitacyjna, czyli 856 zł. W ich przypadku często byłaby ona sporo wyższa niż płacone przez te osoby składki.
Tak pomyślane ubezpieczenie dodatkowe na pewno skusiłoby obecnych posiadaczy abonamentów. Prywatna polisa byłaby bowiem nieco tańsza niż abonament, ale obowiązki prywatnego funduszu wobec klienta nie mniejsze niż w NFZ. Te same gwarancje, które daje lecznictwo publiczne, plus szybszy dostęp, żeby ludzie chcieli się dodatkowo ubezpieczać. Nie odbędzie się to kosztem tych, których na polisy nie stać, bo polskie szpitale mają sporo niewykorzystanych mocy. Z faktu, że dobrowolne polisy wykupią ludzie lepiej zarabiający, nie płyną żadne zagrożenia dla systemu publicznego. Wręcz odwrotnie – NFZ pozbywa się pacjentów na rzecz prywatnego konkurenta, ale oddaje tylko część ich wysokiej składki. Dla pacjentów z polisami to i tak lepiej niż do tej pory, gdy najwięcej wkładali do kasy NFZ, a leczyli się i tak za dodatkowe pieniądze. Najlepiej zarabiający z wysokich składek nie odzyskiwali nic.
Z faktu, że w systemie publicznej służby zdrowia pojawiłaby się prawdziwa konkurencja, płynęłyby też inne korzyści. Paweł Kalbarczyk z ING Nationale Nederlanden spodziewa się nawet 20 proc. oszczędności. – Na początku wynikających z tego, że prywatny ubezpieczyciel będzie unikał duplikowania badań. Często, żeby zrobić badanie, szpital fikcyjnie wciąga chorego na stan, gdyż za dochodzących pacjentów NFZ pieniędzy nie płaci.
System prywatny szybko się z takimi absurdami upora, przecierając ścieżkę do normalności publicznemu. Z biegiem czasu oszczędności powstaną w wyniku innego podejścia do pacjentów. Firmie zależy na zysku, a ten z pewnością okaże się większy, gdy większy nacisk położy się na profilaktykę zdrowotną.
Nasi drodzy emeryci
Jeśli na początku dodatkowe ubezpieczenia wykupiłoby tylko 15 proc. Polaków i byłyby one nie droższe niż 50 zł miesięcznie (choć ubezpieczenie kupowałoby się na cały rok), do służby zdrowia wpłynęłoby dodatkowe 3,5 mld zł. To nie są kokosy, ale za takie pieniądze funkcjonuje przez rok 70 szpitali powiatowych w Polsce. W przeciwieństwie do rosnącej składki, pieniądze te nie trafiłyby do państwowych szpitali bezwarunkowo.
I tego pracownicy publicznej służby zdrowia boją się najbardziej. Że 4,9 mld zł, jako część składki kapitacyjnej dodatkowo ubezpieczonych, z kasy NFZ wyciekłoby do prywatnych funduszy i w jakiejś części mogłoby zostać skierowane do placówek prywatnych, a nie publicznych. NFZ boi się kontraktować świadczenia w prywatnych placówkach, nawet gdy są one lepsze i tańsze – tak jakby nasza składka należała się tylko publicznym. Fundusz prywatny na pewno wybierze ofertę bardziej korzystną. W każdym razie dwa, dzisiaj osobno funkcjonujące, światy lecznictwa, prywatny i publiczny, mają szansę się do siebie zbliżyć. Pod jednym warunkiem – że najważniejszy będzie pacjent.
Interesujący projekt PIU został przedstawiony podczas obrad Białego Szczytu, uświadamiając Ministerstwu Zdrowia, że jest lepszą podstawą do dyskusji niż to, co do tej pory wyszło spod ręki Ewy Kopacz. Lepszą to jednak nie oznacza, że bez wad. Prywatne towarzystwa, czemu trudno się dziwić, jak ognia będą próbowały unikać ludzi starych. Chcą, żeby fundusze prywatne przyjmowały tylko osoby przed 65 rokiem życia, a docelowo – tylko do 55 roku. Wprawdzie wszyscy, którzy prywatne polisy wykupią wcześniej, będą mogli to robić do końca życia, ale emeryt do systemu prywatnego nie wejdzie. To zrozumiałe, pacjent z wiekiem staje się coraz droższy, a NFZ zwróci za niego najwyżej średnią stawkę. Musieliby dopłacić młodsi, a to zniechęcałoby do wykupienia droższej polisy. Ubezpieczyciele mają argumenty, lecz nie zmienia to faktu, że osoby starsze mogą mieć poczucie krzywdy.
Z projektu wyziera też cicha nadzieja towarzystw, że nawet jeśli emeryt wykupi polisę jeszcze jako osoba pracująca, to pogarszająca się sytuacja finansowa, gdy stanie się emerytem, może go zniechęcić do kontynuowania prywatnego ubezpieczenia. A wtedy automatycznie z małą kasą i coraz droższymi chorobami wróci pod skrzydła NFZ, uwalniając od rosnących kosztów prywatne towarzystwa.
Propozycja Polskiej Izby Ubezpieczeń jest mimo to o wiele bardziej przemyślana niż zarys projektu Ministerstwa Zdrowia. Zresztą, to nie urzędnicy będą tworzyć alternatywny system ubezpieczeń, a właśnie towarzystwa ubezpieczeniowe, które się na tym znają. A jednak ministerstwo najwyraźniej boi się tej propozycji. Jej główną wadą jest to, że stawia interes pacjenta nad interesem pracowników publicznych placówek medycznych, zmuszając ich do konkurowania – ceną i jakością – z placówkami prywatnymi. Paweł Kalbarczyk z ING Nationale Nederlanden zapewnia, że zwłaszcza w pierwszych latach olbrzymia większość z tych 4,9 mld zł wróciłaby do placówek publicznych. Tylko że my dokładniej przyglądalibyśmy się, na co je wydajemy.
Jeśli nie będzie możliwości odzyskania części składki pacjentów, prywatne ubezpieczenia nie powstaną. Księżycowych pomysłów urzędników prywatne firmy wcielać w życie nie zamierzają, to w końcu one poniosą największe ryzyko. Jeśli jednak system alternatywny nie powstanie, rozliczeni zostaną politycy. Obu stronom powinno więc zależeć, żeby się udało. A najbardziej pacjentom.