Walka z nią to walka o życie. Umierać będą miliony

Nowa analiza opublikowana w „The Lancet” nie pozostawia złudzeń. Antybiotykooporność jest jednym z największych wyzwań dla zdrowia publicznego i bez istotnych działań zaradczych będzie pochłaniać coraz więcej ofiar.

Wprowadzenie antybiotyków do lecznictwa było jednym z największych osiągnieć medycyny XX w. W ciągu nieco ponad 100 lat zrewolucjonizowały walkę z chorobami zakaźnymi, wydłużyły średnią długość życia ludzi na świecie o 23 lata i umożliwiły przeprowadzanie wielu nowoczesnych procedur, jak np. operacja na otwartym sercu. Jednak ich masowe stosowanie u ludzi i zwierząt przyczyniło się do jednego z największych wyzwań dla zdrowia publicznego w XXI w. – lekooporności.

Polega ona na stopniowym spadku wrażliwości bakterii na leki, które wcześniej efektywnie hamowały ich wzrost lub je zabijały. W warunkach częstego działania stresora, jakim dla bakterii są antybiotyki, pojawianie się genów oporności podlega silnej, pozytywnej selekcji, gdyż jest wysoce przystosowawcze – pozwala mikroorganizmom przetrwać. Co gorsza, jeżeli takie geny u bakterii znajdą się na plazmidowym DNA, to mogą być przekazywane innym w procesie zwanym koniugacją. W ten sposób oporność może migrować, np. od bakterii związanych z hodowlanymi zwierzętami do szczepów istotnych z punktu widzenia zdrowia ludzkiego. Uważa się, że w taki właśnie sposób rozprzestrzeniła się oporność na kolistynę, antybiotyk ostatniej szansy, który w niektórych krajach azjatyckich wykorzystywano wcale nie do leczenia infekcji zwierząt, ale jako promotor wzrostu świń i drobiu.

Oporność na antybiotyki już teraz wywołuje ogromne spustoszenie. W latach 2016–20 w Unii Europejskiej infekcje lekoopornymi szczepami bakterii przyczyniały się do 31–39 tys. zgonów rocznie. Zdecydowana większość z nich, ponad 80 proc., była związana z zakażeniami pałeczką okrężnicy oporną na cefalosporyny trzeciej generacji, opornym na metycylinę gronkowcem złocistym, Acinetobacter opornym na karbapenemy oraz pałeczką zapalenia płuc oporną na niemal wszystkie dostępne antybiotyki.

Zabójcza oporność. Najbardziej zagrożeni są seniorzy

Nowe wyniki globalnych badań opublikowanych właśnie w „The Lancet” nie pozostawiają złudzeń. Naukowcy przeanalizowali w nich dane dotyczące śmiertelności pochodzące z 204 krajów, koncentrując się na 22 patogenach, 84 kombinacjach leków stosowanych w leczeniu zakażeń oraz 11 chorobach, w tym infekcjach krwi i bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych. Zgodnie z ich ustaleniami w okresie 1990–2021 każdego roku umierało ok. 4,5 mln ludzi zakażonych lekoopornymi szczepami bakterii. Ponad milion zgonów rocznie był bezpośrednim efektem tych infekcji. Największy wzrost zgonów związanych i wywołanych przez antybiotykooporne szczepy zaobserwowano w przypadku gronkowca złocistego niewrażliwego na metycylinę oraz gram-ujemnych bakterii niepodatnych na działanie karbapenemów.

Nie będzie żadnej przesady w stwierdzeniu, że podane w publikacji liczby zgonów są najpewniej mocno niedoszacowane z uwagi na luki w danych i fizyczną niemożliwość zarejestrowania każdego przypadku śmierci w związku z infekcją lekooporną bakterią.

Przeprowadzona analiza wykazała również narastającą śmiertelność związaną z opornością u dorosłych powyżej 25 lat. Jej największy, bo aż 80-procentowy, wzrost nastąpił wśród osób w wieku 70 plus. Dlaczego? Wiązać to można z wysoką w tej grupie pacjentów częstością chorób przewlekłych, które mogą mieć niekorzystny wpływ na sprawność układu odporności, gorszą tolerancją leków drugiego i trzeciego rzutu, stosowania których wymagają infekcje lekoopornymi szczepami oraz z niedostatecznym stopniem zaszczepienia seniorów, np. przeciw pneumokokom. Ten ostatni efekt to skutek braku dostępności szczepionek w niektórych regionach świata, ale też niskiej świadomości zagrożeń związanych z zakażeniami bakteryjnymi w społeczeństwach wybranych krajów rozwiniętych. Warto więc przypomnieć: w Polsce szczepienia przeciw niebezpiecznym pneumokokom, które coraz częściej są oporne na antybiotyki, są w pełni refundowane dla osób w wieku 65 plus.

Sepsa w ataku. Szczepienia ratują dzieci

Inaczej przedstawiały się wyniki dotyczące obciążenia lekoopornością wśród małych dzieci. Na przestrzeni ostatnich trzech dekad śmiertelność z powodu antybiotykoodporności w grupie osób do lat 5 zmniejszyła się o połowę. To przede wszystkim rezultat spadku zakażeń pneumokokami i bakteriami rozprzestrzeniającymi się przez tzw. brudne ręce. A to z kolei zasługa działań zwiększających poziom higieny i dostępu do usług sanitarno-kanalizacyjnych w wielu miejscach świata oraz rozszerzenia programów szczepień. Przykładowo, kiedy w jednej z pakistańskich prowincji odnotowano szerzenie się lekoopornego duru brzusznego, rozpoczęto kampanię masowego szczepienia dzieci przeciw tej chorobie, zmniejszając tym samym liczbę zachorowań o 66 proc. Z kolei wprowadzenie w USA pierwszej szczepionki przeciw pneumokokom dla małych dzieci zmniejszyło o ponad 80 proc. występowanie wśród nich inwazyjnej postaci choroby wywoływanej przez lekooporne szczepy bakterii, przeciw którym szczepionka była ukierunkowana. Przypomnijmy: od 2013 r. szczepienia dzieci przeciw pneumokokom są w Polsce obowiązkowe.

Chociaż na przestrzeni trzech ostatnich dekad ogólna śmiertelność dzieci z powodu oporności zmniejszyła się, to jednak lekooporność zaczęła odgrywać coraz większą rolę w zgonach z powodu sepsy. W 2021 r. infekcje antybiotykoopornymi bakteriami odpowiadały już za ponad 30 proc. zgonów z powodu posocznicy wśród dzieci w wieku poniżej 5 lat – o 5 proc. więcej niż w 1990 r. Sugeruje to niestety, że z biegiem czasu niebezpieczne infekcje u dzieci stają się coraz trudniejsze w leczeniu. To nie napawa optymizmem.

Porażające przewidywania, iskierka nadziei, konieczność pilnego działania

Podobnie pesymistyczne są poczynione przez autorów prognozy. Zgodnie z nimi bez dodatkowych działań zaradczych w latach 2025–50 umrze 169 mln ludzi zainfekowanych bakteriami lekoopornymi, a 39 mln zgonów będzie bezpośrednio wywołana tymi infekcjami. Zdecydowana większość z nich dotyczyć będzie osób w wieku 70 plus. Liczba ofiar antybiotykoodporności zwiększy się w każdym regionie świata, bez względu na stopień rozwoju gospodarczego. Największy wzrost śmiertelności przewiduje się jednak w Azji Południowej, Ameryce Łacińskiej i na Karaibach.

Wszystkie powyższe informacje są wysoce alarmujące. Autorzy wskazują jednak, że podejmując określone działania, zwłaszcza w zakresie usprawnienia opieki medycznej nad ciężko zakażonymi i lepszego doboru antybiotyku w leczeniu infekcji, można by uratować od śmierci związanej z lekoopornością aż 92 mln ludzi na przestrzeni kolejnych 25 lat.

W związku z tym dane dotyczące oporności na antybiotyki nie mogą nas paraliżować ze strachu. Muszą nas motywować do działania. Walcząc z opornością, można zrobić bardzo wiele – i to na wielu polach. Przepisywanie antybiotyków musi zostać ograniczone tylko i wyłącznie do sytuacji klinicznie uzasadnionych. Nie można stosować tych leków w leczeniu infekcji wirusowych, na które przecież nie działają. Błahe zakażenia bakteryjne też na ogół nie wymagają rutynowej antybiotykoterapii, wszak ludzki organizm posiada układ odporności wyspecjalizowany w zwalczaniu patogenów, który u wielu osób działa bez zarzutu. Przypadki lekarzy przepisujących podejrzanie często antybiotyki należy zacząć weryfikować. Potrzebna jest również społeczna edukacja, by zmniejszyć presję przepisania antybiotyku, jaką często na lekarzu wywierają pacjenci, ale też by leki przeciwbakteryjne były stosowane przez ludzi w bardziej poprawny sposób. Antybiotyki nie powinny być sprzedawane bez recepty, co wciąż ma miejsce w niektórych krajach, np. w Indiach. Poza poszukiwaniem nowych leków przeciwbakteryjnych, co niestety staje się coraz trudniejsze, potrzebne jest pilnie rozszerzenie portfolio szczepień przeciw bakteriom w największym stopniu odpowiedzialnym za śmiertelność związaną z lekoopornością. Według zeszłorocznej analizy wprowadzenie szczepionek przeciw siedmiu najważniejszym opornym bakteriom mogłoby ocalić od śmierci ok. 1,2 mln ludzi każdego roku. Musimy również zrozumieć, że szerzenie się oporności spowalniać może lepsze wykorzystanie dostępnych już szczepionek przeciwbakteryjnych dla dzieci i dorosłych.

Walka z lekoopornością to walka o życie.