Są wreszcie nowe standardy leczenia bólu. Czy lekarze są przygotowani do ich stosowania?

Jedni mówią: „Najwyższy czas”! Inni: „Oby nie był to początek kryzysu”. Dlaczego nowe standardy leczenia bólu w Polsce mogą niepokoić?

W polskiej ochronie zdrowia właśnie zaczęły obowiązywać nowe standardy rozpoznawania, leczenia i monitorowania bólu. Wprowadza je rozporządzenie Ministra Zdrowia, które opublikowano już na początku lutego (Rozporządzenie ministra Zdrowia z 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych), ale placówki medyczne miały pół roku na wdrożenie ich do swojej praktyki. Od połowy czerwca każdy pacjent – niezależnie od tego, czy korzysta ze świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej, czy leczy się na oddziale szpitalnym (nie tylko opieki paliatywnej!) – otrzymał „prawo do oceny i leczenia” swojego bólu (co istotne: również niezależnie od przyczyny i fazy swojej choroby).

Coś wyjątkowego? Raczej wstyd, że dopiero w drugiej dekadzie XXI w. nasza ochrona zdrowia zostaje przymuszona do rzetelnego traktowania pacjentów skarżących się na rozmaite dolegliwości bólowe. Kwadranse spędzone na wzywaniu pielęgniarki ze środkiem przeciwbólowym albo pełne cierpienia życie z nadzieją, że kolejny lekarz będzie umiał je skutecznie uśmierzyć – są tragedią nieustępującą cierpieniom sprzed epoki znieczuleń. Ból przewlekły odbiera tysiącom ludzi siły i poczucie godności – cierpią z biedy (bo nie stać ich na droższe kuracje) lub tylko dlatego, że ktoś zwleka z udzieleniem pomocy. Czy może być coś bardziej upokarzającego?

Czytaj dalej: Czy da się skutecznie wyleczyć ból?

Nowy standard leczenia bólu

Nie szkodzi, że w ostatnich latach mówiło się na ten temat w Polsce całkiem sporo, a medialnych kampanii mieliśmy aż nadto: „Nie musi boleć”, „Polska bez bólu”, „Szpital bez bólu”, „Pokonać ból”. Jak poinformowała dr Magdalena Kocot-Kępska, kierująca Polskim Towarzystwem Badania Bólu, nowelizacja obowiązującego prawa była gotowa już pod koniec 2019 r., ale pandemia opóźniła jej wprowadzenie.

Dopiero teraz pacjenci w Polsce uzyskują więc ustawową gwarancję, że trafiając na SOR, do lekarza rodzinnego lub jakiegokolwiek gabinetu innego specjalisty, w razie zgłoszenia bólu zostanie od nich zebrany dokładny wywiad, przeprowadzona ocena stopnia nasilenia tych dolegliwości i zaproponowane leczenie. A skala potrzeb jest ogromna, skoro aż 27 proc. dorosłych osób w Polsce, czyli 8,5 mln, zmaga się na co dzień z przewlekłym bólem.

Jednak nie tylko o taki tu chodzi. Jak wyjaśniła dr Kocot-Kępska kilka dni temu dla portalu branżowego „Medycyna Praktyczna”, również pacjent z bólem gardła – jeśli tylko uniemożliwia on przełykanie pokarmu i płynów – zgodnie z nowymi standardami powinien zostać odpowiednio potraktowany przez lekarza. Czyli: należy go poprosić o wskazanie na tzw. skali bólu (numerycznej od 0 do 10, wzrokowej lub słownej) stopnia jego nasilenia, a karta tej oceny musi posłużyć lekarzowi, po pierwsze, do podjęcia interwencji, a po drugie, do skontrolowania na kolejnej wizycie, czy przyniosła ona pożądany skutek.

Wydawałoby się, że mówimy tu o oczywistościach, ale w Polsce niestety dolegliwości bólowe nadal są powszechnie lekceważone. Jakby walka z nimi przestała być szeroko praktykowanym standardem, lecz stała się usługą luksusową. W większości szpitali po prostu nie przykłada się należytej wagi do tego problemu. A sytuacja jest jeszcze gorsza w podstawowej opiece zdrowotnej, choć do lekarzy rodzinnych trafia najwięcej pacjentów poszukujących ulgi w najróżniejszych cierpieniach.

Od opioidofobii do kryzysu uzależnień

Oto, co jeszcze mówi we wspomnianym wywiadzie szefowa Polskiego Towarzystwa Badania Bólu: „Aż 70 proc. pacjentów wzywających karetkę lub trafiających na SOR cierpi z powodu bólu od umiarkowanego po silny. Oczywiście nie wszyscy muszą trafić do poradni leczenia bólu, część z nich może być doskonale leczona na poziomie praktyki lekarza rodzinnego i innych specjalistów”. I tu rodzą się pytania, bo czy ci wszyscy inni specjaliści w Polsce, poza medycyną paliatywną i anestezjologią, są przygotowani do tego, by umieć sobie radzić z każdym bólem? Czy wybiorą najwłaściwszą metodę, czy też pójdą na skróty i zlecą pacjentowi taką kurację, którą zapamiętają nie tyle z ostatniego sympozjum naukowego, ile z ostatniej wizyty przedstawiciela firmy farmaceutycznej?

– Tego się obawiam, bo zainteresowanie większości lekarzy współczesnymi terapiami przeciwbólowymi oceniam na niewielkie – mówi dr Dorota Rogowska-Szadkowska, która z wykształcenia jest specjalistką chorób zakaźnych, ale po napisaniu dwóch bardzo wnikliwych książek o leczeniu marihuaną medyczną zaczęła zgłębiać temat kryzysu opioidowego w Stanach Zjednoczonych. – Ten problem ma swoje źródła właśnie w dość wycinkowej wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat niepożądanych działań rozmaitych leków przeciwbólowych, konkretnie opioidów o przedłużonym działaniu, które były tam bezkarnie zatajane przez ich wytwórców.

Oczywiście trudno z góry przesądzać, by masowe leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem najsilniejszych leków tego typu, z czego tragicznymi skutkami mierzą się dziś Amerykanie, musiało zostać automatycznie przeniesione do Polski – ale sytuacja, w której oczekuje się urzędowo od każdego medyka szybkiej i zdecydowanej reakcji na ból, może sprzyjać podjęciu nieprzemyślanych decyzji lub decyzji ograniczonych do wystawienia recepty na lek, który doprowadzi do uzależnienia lub neurotoksyczności (zwłaszcza gdy lekarz, który nie jest przeszkolony w terapiach przeciwbólowych, nieprawidłowo połączy różne specyfiki ze sobą). Nie słychać w przestrzeni publicznej, by eksperci z Polskiego Towarzystwa Badania Bólu zwracali na ten problem szczególną uwagę.

– Najprościej będzie zlecić choremu lek na podstawie ulotki, którą podsunie jakaś firma – ostrzega dr Rogowska-Szadkowska, słusznie porównując tę sytuację do tej, jaką od lat obserwujemy w przypadku nasennych i uspokajających benzodwuazepin. Są od lat masowo ordynowane w podstawowej opiece zdrowotnej, bez namysłu, ile przynoszą nieszczęść pacjentom, którzy się od nich uzależniają (i mimo rozlicznych apeli psychiatrów, by zaprzestać tej praktyki). – W przypadku terapii przeciwbólowych jest mnóstwo metod niefarmakologicznych, na temat których wiedza lekarzy powinna być dużo większa – zauważa dr Dorota Rogowska-Szadkowska. – Choćby marihuana medyczna mogłaby być dla sporej grupy chorych wybawieniem, ale tylko garstka lekarzy wie, u kogo i jak należy ją stosować.

Edukacja źródłem najlepszej wiedzy

Bardzo dobrze, że nowy standard leczenia przeciwbólowego nakłada na wszystkich specjalistów w Polsce obowiązek zauważenia dolegliwości bólowych i konieczność podjęcia interwencji. Ból nie może być lekceważony i odtąd ma być traktowany jak inne parametry – np. temperatura ciała, ciśnienie – które brane są na co dzień pod uwagę i wpisywane do dokumentacji chorego.

Chodzi tylko o to, by za podwyższeniem czujności i gotowości do zareagowania na potrzeby chorych szła kompetentna porada. Dr Magdalena Kocot-Kępska przyznaje, że specjalistyczne poradnie leczenia bólu będą miały teraz więcej pacjentów, u których zostanie on „wreszcie poprawnie oceniony” – czyli, poniekąd słusznie, dostrzega jednak problem w nieprzygotowaniu niektórych lekarzy POZ do zajmowania się tym aspektem leczenia. Co będzie, kiedy lukę w ich niewiedzy zaczną wypełniać przedstawiciele handlowi przemysłu farmaceutycznego, pielgrzymujący z ulotkami na temat opioidów (tak jak benzodwuazepin) po przychodniach i gabinetach?

„Mam też nadzieję – kończy szefowa Towarzystwa – że będzie część pacjentów, która w ogóle nie trafi do mnie, ponieważ będzie doskonale leczona w POZ”. Oby! W świecie idealnym tak to powinno wyglądać, ale już na etapie diagnozowania bólu przewlekłego czy neuropatycznego mogą pojawić się problemy. Niestety doświadczenie uczy, że polska medycyna ma tendencję do generalizacji, więc niektórym trudno będzie przyjąć do wiadomości, że jednak inaczej wygląda leczenie bólu na oddziałach paliatywnych, a inaczej powinno przebiegać w stanach ostrych i w bólach przewlekłych, wymagających zupełnie innego podejścia, niekoniecznie farmakologicznego. Może wyjściem z sytuacji byłaby edukacja pacjentów – tylko kto w Polsce zechciałby się wreszcie nią zająć?