Na tropie przyczyn SM. Wirus Epsteina-Barr może mieć udział w rozwoju choroby

Po przebadaniu 10 mln próbek surowicy krwi amerykańskich żołnierzy okazało się, że 955 z nich zachorowało na stwardnienie rozsiane. I u ośmiuset potwierdzono zakażenie wirusem Epsteina-Barr, wywołującym mononukleozę. Ale czy to już dowód na to, co jest przyczyną SM?

Praca naukowców z Harvardu ukazała się na stronie „Science” 13 stycznia. Nie oznacza przełomu w traktowaniu Sclerosis Multiplex (to łacińska nazwa choroby, od której pochodzi częściej używany skrót SM), lecz stała się początkiem debaty, na ile poczynione obserwacje i uzyskane wyniki mogą okazać się przydatne do wyeliminowania ryzyka tego przewlekłego schorzenia.

Bo czy w takim razie szczepionka przeciwko wirusowi Epsteina-Barr (EBV) mogłaby zmniejszyć częstość występowania SM? A osoby, które w młodym wieku zachorują na mononukleozę w wyniku zakażenia tym zarazkiem, są automatycznie predysponowane do niedowładów?

Na oczywiste pytania nie ma tu wcale prostych odpowiedzi. Dlatego odkrycia, czy raczej potwierdzenia spodziewanego od dawna związku między zakażeniem Epsteina-Barr a stwardnieniem rozsianym, nie rozpatrujmy w kategoriach sensacji, która mogłaby szybko zrewolucjonizować podejście do tej choroby. Z dwutygodniowego dystansu po publikacji pracy Amerykanów lepiej widać korelację między układem odporności a układem nerwowym, ale co do rozstrzygnięć – droga jeszcze daleka.

Zrozumieć genezę SM

Bardziej lub mniej kontrowersyjnych teorii powstawania stwardnienia rozsianego było już sporo. Choroba zaczyna się w młodym wieku, często dość niespodziewanie, więc to zrozumiałe, że większość pacjentów chciałoby poznać jej przyczyny.

Pierwszym objawem jest zazwyczaj pogorszenie ostrości wzroku i podwójne widzenie (z czasem okaże się, że doszło do zapalenia nerwu wzrokowego). Łatwo zbagatelizować drętwienia rąk i nóg, przemijające zmęczenie, zawroty głowy, które po kilku dniach same ustępują. Powrócą wprawdzie w przyszłości z większą siłą, ale być może dopiero za kilkanaście lat.

Okresy poprawy i nawroty dolegliwości to cecha charakterystyczna wielu schorzeń przewlekłych, ale nigdzie nie są one tak charakterystyczne jak w stwardnieniu rozsianym. I nikt nie potrafi przewidzieć, co będzie dalej: czy kiedykolwiek pojawią się niedowłady, pogorszy wzrok lub słuch, jak często zaburzenia w układzie nerwowym będą dawały o sobie znać. To wszystko jest dla pacjenta, jego najbliższych, a nawet lekarzy wielką tajemnicą.

Nie jest nią natomiast tło tych zaburzeń, ponieważ dobrze już wiadomo, że to proces zapalny niszczy osłonki nerwowe. Wskutek tego dochodzi do atrofii nerwów i uszkodzenia przewodnictwa bodźców – osoby dotknięte SM w bardziej zaawansowanym stadium nie mogą podnieść do ust filiżanki z kawą, a w okresie tzw. rzutu choroby przejść kilku kroków. Nie da się pisać maili, bo mylą się klawisze, nie można przeczytać esemesów, bo ekran i litery widać podwójnie.

– Sclerosis multiplex jest chorobą autoimmunologiczną – definiuje ją prof. Jarosław Sławek, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. – To oznacza, że układ odpornościowy chorego niszczy jego własne tkanki, czyli w tym wypadku osłonkę mielinową włókien nerwowych.

Dla jasności obrazu wytłumaczę, że mielina jest tłuszczowo-białkową błoną osłaniającą nerwy – chroni je i przyspiesza przewodzenie impulsów. Pozbawienie włókien osłonek rdzennych (rdzeń po grecku to myelos) grozi powstaniem drobnych ognisk zapalnych. W stwardnieniu rozsianym mamy do czynienia z procesem demielinizacji, ponieważ limfocyty T (nasze główne komórki układu odpornościowego) przenikają przez barierę oddzielającą krwiobieg od mózgowia, uaktywniają się i wraz z przeciwciałami oraz innymi komórkami żernymi niszczą osłonkę mielinową w nerwach wzrokowych, rdzeniu kręgowym i tkance mózgowej.

– Dlatego zmiany mają charakter rozsiany i wywołują różne objawy – tłumaczy prof. Sławek. Z czasem uszkodzony fragment mieliny ulega odtworzeniu lub pokrywa go blizna, a kolejny rzut choroby przebiega już w innym miejscu ośrodkowego układu nerwowego.

Tajemnica wirusa Epsteina-Barr

– Wiemy, jak przebiegają zmiany, ale nie wiemy, dlaczego – mówi Malina Wieczorek, która zaczęła chorować na SM przed trzydziestką, a od wielu lat prowadzi Fundację SM-Walcz o siebie. Nawet najlepsi specjaliści nie potrafią jak dotąd udzielić jej i innym pacjentom jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Limfocyty T posiadamy przecież w krwiobiegu wszyscy, ale tylko u 60–80 osób na 100 tys. te skądinąd pożyteczne komórki przedostają się do mózgu i niszczą włókna nerwowe.

Co je uaktywnia? – Od dawna wiadomo, że może być to jakaś ostra infekcja wirusowa – wyjaśnia prof. Jarosław Sławek. – Na temat możliwego udziału wirusa EBV mówi się i pisze w podręcznikach od lat. Ale taka infekcja moim zdaniem musi trafić w organizmie na odpowiednią kombinację genów, a być może również zbiec się z innymi czynnikami środowiskowymi, które zaktywizują układ immunologiczny do zaatakowania mieliny.

Dziedziczenie SM zostało potwierdzone, ale nie odpowiada za to jeden gen, lecz najprawdopodobniej rozmaite warianty genetyczne, które zwiększają podatność na tę chorobę.

Współistnienie co najmniej dwóch czynników – środowiskowego i genetycznego – jest niemal pewne, bo jak inaczej wytłumaczyć fakt, że tylko 30 proc. bliźniąt jednojajowych (których „genetyczny garnitur” powinien być identyczny) zapada wspólnie na SM? Chorują ci, których najpewniej dosięgła jakaś infekcja. Amerykanie, którzy przeanalizowali pod tym kątem losy ponad 900 żołnierzy, dostarczyli teraz dowodów, że za zakażenie odpowiada właśnie wirus Epsteina-Barr (od nazwiska brytyjskiego wirusologa Michaela Epsteina i jego asystentki Yvonne Barr).

To rodzaj zarazka, który rozprzestrzenia się głównie przez ślinę, np. przez całowanie lub picie z tej samej szklanki. Jest przede wszystkim przyczyną mononukleozy, ale oprócz tej zakaźnej choroby nazywanej popularnie „chorobą pocałunków” może wywoływać nowotwory nosa, gardła oraz kilka postaci chłoniaków. Pierwotne infekcje często przebiegają w utajeniu, bez dolegliwości, ale gdy EBV dostanie się do komórek odpornościowych, może zadomowić się w nich na stałe i reaktywować przy spadku odporności.

Wielu z nas jest nosicielami tego zarazka, a więc zakażonymi bezobjawowo. Więc dlaczego tylko mniejszości przytrafia się w życiu SM? – Wbrew temu, co można wnioskować z pracy przedstawionej w „Science”, wcale nie ma pewności, że ten wirus jest absolutnym wyzwalaczem stwardnienia rozsianego – komentuje prof. Sławek. – Zgodnie ze sztuką prowadzenia badań naukowych trzeba by teraz sprawdzić, jaki wpływ ma zapobieganie zakażeniu Epstein-Barr na występowanie tej choroby.

Tylko bez paniki. Ważny plan działania

Malina Wieczorek przyznaje, że na pacjentach takich jak ona – którzy borykają się z SM przez wiele lat – nie robią już większego wrażenia żadne doniesienia naukowe, w których próbuje się dociec źródeł ich schorzenia. – Ale dla młodych to może mieć znaczenie, a jeszcze większe dla tych, których można by przed nim ochronić – zauważa.

Skoro pojawia się trop w postaci konkretnego wirusa, jaki mógłby odgrywać w tym mechanizmie znaczenie, naturalne są pytania o profilaktyczne szczepienia, które mogłyby przed taką infekcją zabezpieczać. Nie ma jednak szczepionki przeciwko wirusowi Epsteina-Barr. Kilka grup badawczych na świecie próbuje ją opracować i na fali powodzenia preparatów mRNA przeciwko koronawirusowi można mieć nadzieję, że teraz szybciej uda się te projekty sfinalizować (na początku stycznia Moderna ogłosiła rozpoczęcie testowania takiej kandydatki na szczepionkę mRNA przeciwko mononukleozie na ochotnikach w I fazie).

Prof. Sławek ma nadzieję, że pacjenci, zwłaszcza młodzi, u których zostanie teraz rozpoznana ta choroba, nie zaczną wpadać w panikę, że taka infekcja (często banalna) oznacza w ich przypadku niechybny początek stwardnienia rozsianego: – To zupełnie dwie różne choroby i nie należy ich jeszcze łączyć. Będę się upierał, że źródła SM są wieloczynnikowe. Zdecydowanie za wcześnie, by wskazywać tu na jeden, dość częsty wirus. On po prostu stymuluje układ immunologiczny. A u niektórych taka stymulacja po latach może zakończyć się nie tylko SM, ale też chorobą Hashimoto, reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz wieloma innymi chorobami z autoagresji.

Malinie Wieczorek marzą się jednak w Polsce czasy, kiedy młodzi pacjenci dotknięci SM będą mieli stawiane to rozpoznanie na tyle wcześnie, aby szybko wdrożyć jak najefektywniejsze leczenie. – W ostatnich latach przybyło mnóstwo leków, które należy podawać jak najwcześniej, bo tylko w ten sposób udaje się złagodzić przebieg choroby i ograniczyć lub zredukować do zera jej rzuty w przyszłości – podkreśla. A niestety praktyka wskazuje, że wciąż spora grupa chorych otrzymuje diagnozę zbyt późno (choć są też tacy, u których jest ona zbyt pochopna), ponieważ pierwsze dolegliwości – wspomniane drżenia lub zaburzenia widzenia – są na tyle subtelne, że nikt nie wpadnie na pomysł, by dokładnie je zróżnicować u właściwego neurologa, zajmującego się na co dzień leczeniem SM.

Dlatego powstała strona Stoper.SM, aby samemu móc ocenić zauważone objawy mogące wskazywać na początek zmian w układzie nerwowym i znaleźć na mapie Polski miejsce, gdzie je pod tym kątem zweryfikować. Plan działania ma duże znaczenie. Choć w kwestionariuszu, który trzeba wypełnić na stronie, nie ma jeszcze ujętego pytania o ewentualne przebycie mononukleozy ani inne zakażenie wirusem Epstein-Barr, może być on cenną wskazówką, by podjąć właściwe kroki we właściwym czasie.