Przeciwciała monoklonalne – tym leczy się Trump. Legalnie?

Na czym polega terapia Trumpa, o której dziś mówi cały świat? Koktajl przeciwciał nie został jeszcze zarejestrowany, więc czy prezydent Stanów Zjednoczonych leczy się na czarno?

Donald Trump to obecnie najważniejszy na świecie pacjent leczony na covid-19. Nie przechodzi infekcji ciężko – ma podwyższoną temperaturę, kaszel i jest osłabiony – ale umieszczono go w szpitalu wojskowym im. Waltera Reeda pod Waszyngtonem. Jak się okazuje – zapewne po to, aby podać mu dożylnie eksperymentalny koktajl dwóch przeciwciał monoklonalnych. Preparat jest dopiero w badaniach klinicznych, więc prezydent USA otrzymał go niejako poza kolejnością, w dodatku w dawce podwójnie wyższej niż testowana na ochotnikach.

To rodzi mnóstwo pytań etycznych: na ile zaaplikowana terapia będzie rzeczywiście skuteczna (bo dolegliwości u Trumpa, jak u wielu innych pacjentów skąpoobjawowych, mogłyby minąć same i trudno będzie zmierzyć wartość zastosowanego leczenia) i czy nie przyniosą jej producentom nadmiernej reklamy? No i co zrobi FDA – instytucja, na której spoczywa obowiązek rejestracji nowych leków? Czy będzie zmuszona życzliwiej spojrzeć na przeciwciała, gdyby pomogły prezydentowi, nawet jeśli cykl badań nie dobiegł końca?

Prezydencka terapia po znajomości?

Już wszystkie media obiegł list lekarza Białego Domu Seana P. Conleya, w którym wymienił listę leków, jakie otrzymał Donald Trump, by wyleczyć swoją infekcję. Są na niej, oprócz wspomnianych przeciwciał, witamina D, cynk, melatonina, famotydyna i aspiryna. Niewykluczone, że część tych preparatów – zwłaszcza trzy ostatnie – prezydent po prostu przyjmuje rutynowo, ponieważ kwas acetylosalicylowy zawarty w aspirynie jest często podawany osobom starszym profilaktycznie ze względu na ochronne działanie na serce (ważne, w jakiej dawce, a tej lekarz w swoim liście nie wymienił), famotydyna leczy zgagę, natomiast melatonina pomaga unormować sen. Co do znaczenia witaminy D i cynku w kuracjach przeziębień naukowcy od lat toczą debaty, na ile przynoszą efekty.

Gdyby więc nie decyzja o podaniu przeciwciał – być może przedwczesna, ale jeden z pracowników Białego Domu powiedział dziennikarzom CNN, że „choć prezydent czuje się dobrze, są obawy, że sytuacja może się szybko zmienić” – Trump leczony byłby specyfikami, z których żaden nie ma dostatecznych dowodów naukowych na swoją skuteczność. W kolejnych raportach poinformowano jednak o wdrożeniu do kuracji remdesiviru, leku stosowanego na całym już świecie w cięższych przypadkach Covid, co sugerowałoby, że prezydent nie przechodzi wcale infekcji zbyt lekko. Decyzja o podaniu eksperymentalnych przeciwciał też się z tym chyba wiąże, skoro się na nie zdecydowano, choć nie zostały one nawet jeszcze zarejestrowane ani dopuszczone na rynek!

Jak pisze „New York Times”, dr Leonard S. Schleifer – dyrektor generalny wytwórcy tego leku, firmy Regeneron – jako członek klubu golfowego w hrabstwie Westchester od lat zna prezydenta. Czy to mogło ułatwić zdobycie preparatu? Raptem pięć dni temu, 29 września, producent poinformował o zakończeniu wczesnej fazy badań z udziałem raptem 275 ochotników, ale wyniki okazały się „bardzo obiecujące”.

Przedstawione w komunikacie prasowym dane nie zostały jednak zweryfikowane. Schleifer twierdzi, że personel medyczny Białego Domu zwrócił się do firmy o pozwolenie na stosowanie leku i że zostało to uzgodnione z Food and Drug Administration. „Byliśmy szczęśliwi, mogąc to zrobić” – podsumował, co oczywiście nie dziwi, bo dla firmy taka okazja jest najlepszą reklamą.

Chorzy mogą w wyjątkowych wypadkach mieć dostęp do eksperymentalnego leczenia poza badaniami klinicznymi – jeśli wszystkie inne opcje zawiodły i grozi komuś śmierć bez wypróbowania takiego leku – ale każde odstępstwo rozstrzygane jest indywidualnie. Trump z pewnością nie jest więc pierwszym pacjentem, któremu udzielono zgody na stosowanie leczenia niezarejestrowanym specyfikiem, choć w tym wypadku nie zostały wzięte pod uwagę kwestie medyczne (bo nie umiera). Czy zadecydowało więc tylko to, że jest prezydentem?

Obiecująca wiara w przeciwciała

Na świecie, poza deksametozonem i remdesivirem wskazanym do kuracji najcięższych przypadków, nie ma na razie zatwierdzonych innych specyficznych metod leczenia covid-19. Ale przeciwciała firmy Regeneron, które właśnie otrzymał Trump, to jedne z najbardziej obiecujących preparatów wymienianych na krótkiej liście do zatwierdzenia – obok podobnych przeciwciał opracowanych przez koncern Eli Lilly. Obie firmy testują je na ochotnikach w USA – tych, którzy mają niewielkie objawy po zakażeniu SARS-CoV-2. Wstępne wyniki sugerują, że mogą one obniżyć poziom wirusa w ustroju i prawdopodobnie skrócić infekcję, pod warunkiem że zostaną podane w bardzo wczesnej fazie (podobne znaczenie mają leki przeciwwirusowe stosowane w grypie, które też przynoszą lepsze efekty, jeśli chory otrzyma je na samym początku, zanim wystąpi naturalna odpowiedź na infekcję).

Ponieważ firma opublikowała informacje o skuteczności swoich przeciwciał w komunikacie prasowym, a nie w raporcie naukowym, nie jest jasne, jacy ochotnicy wzięli udział w badaniu i jak bardzo ta wyselekcjonowana grupa odzwierciedla całą populację. Leczenie musiałoby zostać przetestowane na znacznie większej liczbie osób, aby wiedzieć na pewno, jak dobrze działa.

Przeciwciała monoklonalne stosowane w tych badaniach to syntetyczne wersje jednej z własnych broni naszego systemu odpornościowego, stosowanej przez układ immunologiczny przeciwko wirusom (ale też przeciwko komórkom raka). W przypadku covid-19 naukowcy najpierw zidentyfikowali te, które uczestniczą w zwalczaniu infekcji na podstawie identyfikacji jednego z białek wirusa, a następnie wytwarzają je w laboratorium. Podaje się je chorym dożylnie, aby pomogły wzmocnić odpowiedź immunologiczną (terapie przeciwciałami okazały się obiecujące również wobec innych wirusów, np. eboli).

Niezależni eksperci wypowiadają się ostrożnie, lecz przyznają, że terapia jest bezpieczna i „wydaje się zmierzać we właściwym kierunku”. Ich zdaniem dalsze badania, które są w toku, będą potrzebne, aby upewnić się, czy obrany kierunek terapii rzeczywiście poprawia stan pacjentów. Na razie wiadomo, że objawy u osób po takiej kuracji ustępowały w ciągu sześciu–ośmiu dni w porównaniu z 13 dniami u tych, którzy otrzymywali placebo.

Te dane nie są jednak wystarczające, aby FDA wydała zezwolenie na stosowanie ich nawet w nagłych wypadkach, a co dopiero rutynowo u chorych leczonych ambulatoryjnie. To zresztą może być spory problem, bo wytwarzanie takich quasi-biologicznych leków, bardzo podobnych do szczepionek, jest długotrwałe i wymaga sporej infrastruktury. Przeciwciała monoklonalne są też drogie w produkcji (Regeneron otrzymał od rządu federalnego ponad 500 mln dol. na opracowanie swojego produktu przed zakończeniem badań klinicznych, ale i tak ta biotechnologiczna spółka musiała zawiązać w sierpniu strategiczne porozumienie ze szwajcarskim gigantem farmaceutycznym Roche, by zwiększyć moce produkcyjne leków potrzebnych do samych badań).

Jak nie wylać dziecka z kąpielą

Szefowie firmy muszą teraz odpierać zarzuty, że leczenie Trumpa nie spowoduje ograniczenia dostępu do ich preparatu potrzebnego do kontynuowania badań klinicznych. „Naszym priorytetem jest utrzymanie wystarczającej podaży leku w celu zakończenia rygorystycznych badań” – oświadczyła Hala Mirza, rzeczniczka Regeneron. Widać, że reklama, którą zrobił im Trump, może być trampoliną do olbrzymiego spopularyzowania tej metody.

Powinno to cieszyć konkurentów w wyścigu po ostateczną rejestrację, czyli firmę Eli Lilly, jednak pojawiły się zastrzeżenia. Jeszcze zanim poinformowano o terapii Trumpa, dyrektor naukowy tego koncernu dr Daniel Skovronsky przyznał, że firma zezwoliła na dostęp do eksperymentalnego leczenia koronawirusem tylko poprzez badanie kliniczne, w którym część pacjentów otrzymuje placebo, aby sprawdzić, czy u drugiej grupy, leczonej przeciwciałami, rzeczywiście przynoszą one korzyść. Dodał, że jeśli firma będzie wydawać lek zbyt swobodnie na prawo i lewo, z ominięciem procedur, ochotnicy wycofają się z testów, bo nie będą chcieli niepotrzebnie brać udziału w tych badaniach.

Jak przypominają dziennikarze „New York Timesa”, kiedy wiosną Trump promował podawanie osocza wbrew stanowisku ekspertów, że jest na to stanowczo za wcześnie, lekarze mieli duży problem z włączaniem uczestników do badań klinicznych, w których stosowano placebo. A zatem dzisiejsze wiadomości o terapii prezydenta, nawet jeśli przyniosą dobry efekt, mogą storpedować rzetelnie prowadzone testy.

Ekspert od eksperymentów

To nie pierwszy raz, kiedy polityka miesza się do nauki i staje się pożywką dla paramedycznych teorii. Donald Trump od początku pandemii w USA napsuł swoimi nieprzemyślanymi decyzjami sporo krwi służbom medycznym, promując wyssane z palca koncepcje radzenia sobie z koronawirusem.

Promował przecież szereg nieudowodnionych lub naukowo wątpliwych metod, zażywał hydroksychlorochinę z nadzieją, że może zapobiec infekcji, podczas gdy lekarze byli już sceptykami. Ostatecznie okazało się, że potencjalne korzyści tego przeciwmalarycznego leku nie przewyższają ryzyka związanego z uszkodzeniem serca.

Trump podczas jednej z konferencji prasowych sugerował Amerykanom wstrzyknięcie środka dezynfekującego, najlepiej wybielacza, choć potem tłumaczył się, że był to tylko żart. Ale w sprawie wspomnianego osocza wypowiadał się jak najbardziej poważnie i prawdopodobnie to pod jego politycznym naciskiem FDA musiała wycofać się ze swojej pierwszej decyzji negującej jego przydatność, ostatecznie zezwalając na podawanie go chorym w najcięższym stanie.

Jaka przyszłość czeka dożylne przeciwciała? Nawet jeśli dobra, może się okazać, że dla przeciętnych pacjentów będą niedostępne. Za drogie i niełatwe do zdobycia w najbliższej aptece. Prezydent USA stał się więc uczestnikiem badań, których efekty mogą dać potężną broń w walce z koronawirusem. Ale czy będzie w stanie rozpowszechnić ją na taką skalę, abyśmy mogli wreszcie zacząć kontrolować pandemię i z nią walczyć?