Ponowne zakażenie SARS-CoV-2? Przyjrzyjmy się bliżej

Narasta fala medialnych doniesień o reinfekcjach osób, które przeszły Covid-19. O możliwości ponownego zakażenia SARS-CoV-2 poinformowali ostatnio naukowcy z Hongkongu. Tylko czy to na pewno przypadki reinfekcji i powód do niepokoju?

Dzięki wysiłkom badaczy o SARS-CoV-2 wiemy coraz więcej, ale wciąż nie wszystko. Czy zakażenie prowadzi do wykształcenia odporności? Tak, na ogół. Jak trwała jest jednak ta odporność, jeszcze dokładnie nie ustalono. Jeżeli tymczasowa, to możliwe byłoby ponowne zachorowanie na Covid-19. I tym właśnie niepokoją od pewnego czasu doniesienia medialne z całego świata, od niedawna także – na kartach naukowego manuskryptu – badacze z Hongkongu. Rozprawmy się z nimi po kolei.

„Reinfekcje” – medialny alarm. Czy słuszny?

Typowego opisu reinfekcji dostarcza przypadek przytaczany przez amerykańską telewizję ABC. 24-letnia kobieta z Filadelfii dostała gorączki i bólu brzucha, a test wskazał na zakażenie SARS-CoV-2. Po dwóch tygodniach domowej izolacji czuła się zdrowa. Po czterech miesiącach zaobserwowała jednak podobne objawy i postanowiła udać się do punktu pobrań wymazu. Wynik, ku jej zaskoczeniu, okazał się pozytywny. Podobnych historii z USA, ale również innych stron świata, jest coraz więcej.

Zdecydowanie najbardziej niepokojące wieści nadeszły z Korei Południowej. Ponad 260 ozdrowieńców miało nabawić się infekcji, potwierdzonej testem, po raz drugi. Połowa wykazywała symptomy. Niektórzy wstrzymali oddech. Czy zatem istotny odsetek ludzi nie wytwarza choćby krótkotrwałych mechanizmów odporności? Czy szczepionki, nad którymi trwają intensywne prace, okażą się nieskuteczne? Czy koronawirus będzie bez końca krążyć po świecie?

RT-PCR: najlepsza metoda diagnostyczna, ale nie idealna

Zaniepokojony Czytelniku, możesz, przynajmniej na chwilę, odetchnąć z ulgą. Panel ekspertów przyjrzał się koreańskim pacjentom i zawyrokował: kolejny pozytywny wynik testu raczej na pewno nie świadczył o ponownym zakażeniu. Jak to możliwe? Trzeba wiedzieć, że badanie diagnostyczne na obecność koronawirusa wykorzystuje metodę reakcji łańcuchowej polimerazy analizą przyrostu produktu w czasie rzeczywistym (RT-PCR). Pozwala ona na wykrycie w pobranej próbce wybranych genów charakterystycznych dla SARS-CoV-2. Dwóch lub trzech, w zależności od stosowanego testu.

To najlepsza metoda potwierdzania infekcji, ale niepozbawiona wad. Choć pozwala na wykrycie materiału genetycznego koronawirusa, nie służy do stwierdzenia, czy pochodzi on od cząstek zakaźnych, czy już nie. Podobnie jak spoglądanie na znaczek marki na masce samochodu nie pozwala określić, czy samochód jest sprawny, czy nie. Tu jest klucz do wyjaśnienia zagadkowych wyników z Korei – w wymazach prawdopodobnie znajdowały się nieaktywne fragmenty RNA wirusa, nazwijmy je resztkami po infekcji, która dała o sobie znać wcześniej. Żaden z pacjentów nie zakażał, a objawy występujące u połowy domniemanych reinfekcji powiązano z innymi przyczynami niż Covid-19. Pożar ugaszony, można odetchnąć.

Nabyta odporność to nie tylko przeciwciała w osoczu

Ostatnio o dwóch przypadkach domniemanej reinfekcji poinformował minister zdrowia w Indiach. Choć nie ujawniono dodatkowych szczegółów, oficjele zasugerowali, że to najpewniej efekt braku wytworzenia przez układ immunologiczny odpowiedniej liczby przeciwciał podczas pierwszego zakażenia. Po pierwsze, wymagałoby to bezpośredniego potwierdzenia w testach serologicznych, a nic nie wiadomo, by je wykonywano. Po drugie, samo nabycie odporności nie oznacza tylko wysokiego poziomu przeciwciał. Ten faktycznie u ozdrowieńców ma tendencję do spadku po pewnym czasie od uzyskania negatywnego wyniku, a poza tym wydaje się korelować z ostrością przebiegu choroby.

Jak jednak wynika z badań, zarówno osoby z łagodnym przebiegiem, jak i bez jakichkolwiek objawów wykształcają specyficzne dla SARS-CoV-2 komórki pamięci: limfocyty B i T. To dzięki temu w przypadku kolejnego spotkania z intruzem jest możliwe bardzo szybkie wyprodukowanie przeciwciał oraz bezpośrednie niszczenie komórek, które zdołał zainfekować. Jeżeli zatem miałoby dojść do autentycznej reinfekcji, oznaczałoby to brak inicjacji jakichkolwiek mechanizmów odporności. A to znaczyłoby z kolei, że muszą to być przypadki bardzo rzadkie. Można zatem, ponownie, odetchnąć.

Reinfekcja. A może nawrót choroby?

Jest jeszcze inna możliwość – część przypadków nazywanych „reinfekcjami” to po prostu nawrót choroby. Jeżeli faktycznie mechanizm nabywania odporności jest w jakiś sposób upośledzony, to możliwe, że wirus rezyderuje w organizmie w uśpionej formie. Wiemy przecież, że może on infekować nie tylko komórki układu oddechowego, ale i inne tkanki, np. nabłonek wyścielający układ pokarmowy. Według specjalistów bardziej prawdopodobne jest, że w pewnych – nielicznych – przypadkach dochodzi do ponownego przebudzenia wirusa niż do ponownego zakażenia się nim. Mowa zatem o nawrocie, a nie o reinfekcji.

O ile dotychczas o rzekomym ponownym zakażeniu się Covid-19 można było dowiedzieć się raczej wyłącznie z doniesień, o tyle w ostatnich dniach świat obiegła wieść o pierwszym autentycznie potwierdzonym przypadku reinfekcji – przedstawionym przez naukowców z Hongkongu. Opisujący go artykuł czeka na publikację w czasopiśmie „Clinical Infectious Disease”, ale z jego surową wersją można się już zapoznać w internecie.

W skrócie: 33-letni mężczyzna uznany w kwietniu na podstawie dwóch negatywnych wyników RT-PCR za ozdrowieńca wracał w sierpniu z Hiszpanii. Na lotnisku potwierdzono u niego obecność materiału genetycznego SARS-CoV-2. W trakcie pierwszego epizodu choroby kaszlał, miał gorączkę, bolało go gardło i głowa. Po czterech i pół miesiąca nie wystąpiły żadne objawy Covid-19. Stwierdzono jedynie podwyższony poziom białka C-reaktywnego, które jest uznanym markerem stanu zapalnego. Zarówno za pierwszym, jak i drugim razem pacjenta hospitalizowano.

Podczas pierwszego rzutu choroby u mężczyzny nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwko koronawirusowi. Test wykonano jednak tylko raz, dzień po hospitalizacji, a dziesięć dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Nie można zatem w pełni wykluczyć, że jeszcze nie zdążył ich wytworzyć – u niektórych pacjentów ich poziom rośnie odrobinę później. Podczas drugiego rzutu obecność specyficznych przeciwciał potwierdzono pięć dni od umieszczenia pacjenta w szpitalu. Na podstawie takich wyników można by postawić hipotezę, iż wirus zdołał przetrwać w uśpieniu ponad 140 dni, nierozpoznawalny dla układu immunologicznego, by znowu dać o sobie znać. Sprawa się jednak komplikuje.

Bliskie spotkanie z dwoma kladami SARS-CoV-2

Zarówno podczas pierwszej, jak i drugiej hospitalizacji badaczom udało się wyizolować wirusa i poddać go szczegółowym badaniom molekularnym porównującym jego genom. Okazuje się, że izolaty różniły się 24 nukleotydami. Wystarczająco, by uznać, iż należą do innych kladów. Pierwszy był typowy dla tych, które cyrkulowały w Stanach i Wielkiej Brytanii w marcu i kwietniu. Z kolei drugi najbardziej spokrewniony był z tymi, które identyfikowano w sierpniu w Szwajcarii i Anglii. To właśnie te obserwacje w największym stopniu wskazują, że mamy do czynienia z pierwszym potwierdzonym przypadkiem reinfekcji.

Ale czy to już powód do paniki? Nie, wystarczy spojrzeć na sytuację od strony szklanki do połowy pełnej. Po pierwsze, to tylko jeden udokumentowany przypadek podczas trwającej od niemal dziewięciu miesięcy epidemii. Po drugie, jeżeli przyjmiemy, że pacjent podczas pierwszej infekcji nie wytworzył odporności (na co może wskazywać brak przeciwciał w jego osoczu), to tłumaczyć to może, dlaczego był podatny na zakażenie po upływie pewnego czasu.

Oczywiście wymaga wyjaśnienia, co zdecydowało o braku reakcji immunologicznej. Opublikowana przez badaczy z Hongkongu praca nie dostarcza żadnych informacji o tym, jak leczono pacjenta podczas pierwszej hospitalizacji. Wiemy natomiast, że wszystkie symptomy Covid-19 ustąpiły u mężczyzny już po trzech dniach. Czy podawano mu glukokortykosteroidy, które działają silnie immunosupresyjnie i potrafią upośledzić produkcję przeciwciał? Niewykluczone. W trakcie epidemii SARS w 2003 r. otrzymało je bowiem wielu pacjentów w Hongkongu, więc i teraz chętnie stosowano. Gdybym był recenzentem pracy, to prosiłbym o wyjaśnienie tej kwestii.

Bez paniki, proszę

Larum, iż szczepionki testowane obecnie na ludziach nie będą działać, nie ma więc sensu. Przekreślanie ich na podstawie jedynego opisanego naukowo przypadku nie jest odpowiedzialne ani mądre. Podstawową kwestią, którą trzeba wyjaśnić, jest to, dlaczego niektóre osoby mogą nie wykształcać odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej, co być może miało miejsce u mężczyzny z Hongkongu. Zapewne potrzebne będzie rozważenie szczepienia również niektórych ozdrowieńców, ale na tę chwilę nie ma wystarczających dowodów, by postulować tego typu postępowanie. Na całym świecie trwa wiele obserwacji pacjentów i osób, które przeszły Covid-19. Prędzej czy później palące kwestie immunologiczne zostaną wyjaśnione. I to powinien być powód, by raz jeszcze odetchnąć.