Co dalej z pandemią Covid-19? Prognozy, pytania, odpowiedzi

Ile osób tak naprawdę zmarło na Covid-19? Czego się spodziewać w najbliższej przyszłości? Jakie można mieć nadzieje, a skąd biorą się obawy?

Zarządzanie pandemią to trudne zadanie. Decyzje trzeba podejmować, trzymając rękę na pulsie i na czas. Zalecenia, zwłaszcza początkowo, powinny być nawet trochę „na wyrost”, komunikaty muszą być spójne, a retoryka – ostrożna i oparta na dowodach naukowych. Nie da się ukryć, że w Polsce wielu tych punktów zabrakło. Ten sam minister, który publicznie naśmiewał się z osób noszących maseczki, potem wielokrotnie narzekał, że Polacy do obowiązku zasłaniania nosa i ust się nie stosują, więc zaczął ich straszyć karami finansowymi. Premier objeżdżał kraj, przekonując, że latem koronawirus jest znacznie słabszy, choć wystarczyło spojrzeć na sytuację epidemiczną w Ameryce Południowej. Dodajmy prezydenta, który w dobie apeli, by szczepić się na grypę, stwierdził, że on nie zamierza, bo uważa, „że nie”, a noszenie maseczek w chwili gwałtownego wzrostu zakażeń w kraju skwitował słowami: „Nie każdy może nosić maseczkę, nie każdy lubi”. Takich niechlubnych przykładów można podać wiele więcej.

Koronawirus w Polsce: zagrożenie zbagatelizowane

I tak oto pandemia, która w początkowej fazie skłoniła Polaków do stosowania się do zaleceń, przerodziła się w niemal nieistniejące, bagatelizowane zjawisko. Gdybyśmy słuchali specjalistów zamiast niekompetentnych polityków, dziś nie mielibyśmy nagłego wzrostu zachorowań. Problem w tym, że aby głos tych drugich nie wybrzmiał zbyt głośno, też odpowiednio zadbano, choćby zakazując wypowiadania się na tematy związane z koronawirusem lekarzom pełniącym funkcję wojewódzkich konsultantów. A na prof. Krzysztofa Simona, który bez ogródek, wprost, szczerze i zrozumiałym językiem o sytuacji i tak postanowił się wypowiadać, wylano właśnie kubeł nienawiści.

Nie ma wątpliwości: jesteśmy społeczeństwem niedojrzałym, by zrozumieć naturę tej pandemii, zbyt podzielonym, by działać dla dobra ogółu, nie dość wyedukowanym, by odróżnić polityczne manipulacje od merytorycznych opinii i rekomendacji. To właśnie na tym, zresztą nie tylko w naszym kraju, zbija kapitał koronawirus. Teraz, gdy liczba potwierdzonych zakażeń w ciągu doby przekroczyła w Polsce rekordowe 800, strach znowu zajrzał w oczy i wróciły pytania, co dalej z tą pandemią. Na początek lepiej spojrzeć, jak kształtuje się sytuacja z globalnego punktu widzenia.

Zakażonych jest więcej, niż się podaje

Pandemia trwa w najlepsze, liczba zakażeń rośnie, a według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to jedna wielka fala. Jak wynika z najnowszej analizy opublikowanej w „Nature” przez naukowców z Harvardu, jej skala jest o wiele potężniejsza, niż to wynika z oficjalnych danych. Stosując modelowanie matematyczne, badacze oszacowali, że skumulowana liczba osób, które zakaziły się koronawirusem, sięgnęła pod koniec lipca 108 mln. A zatem jest sześciokrotnie wyższa niż liczba potwierdzonych przypadków.

Jak to możliwe? Jak wiemy od miesięcy, ok. 80 proc. zakażeń przebiega bez- lub skąpoobjawowo. I wiele z nich nigdy nie zostaje wykrytych. Takie osoby uczestniczą natomiast, na ogół nieświadomie, w łańcuchach zakażeń. Ponadto bywa i tak, że niektórzy z objawami przypominającymi przeziębienie nie chcą zgłaszać się do pobrania wymazu – pozwala to uniknąć ewentualnego kłopotu, również ich bliskim, którzy mieli z nimi kontakt. No i wreszcie rozdźwięk między potwierdzoną a rzeczywistą liczbą zakażeń wynika z różnic w możliwości przeprowadzania testów – jest zupełnie inna w krajach rozwiniętych niż rozwijających się. W najprostszy sposób: im więcej badań diagnostycznych przeprowadzasz, tym więcej zakażeń wykrywasz i skuteczniej przecinasz łańcuchy szerzenia się koronawirusa.

Oszacowana przez badaczy rzeczywista liczba zakażeń wydaje się gigantyczna, ale w praktyce oznacza, że z koronawirusem do końca lipca kontakt miało zaledwie 1,4 proc. światowej populacji. Jaki dokładnie odsetek osób musiałby przejść i przeżyć zakażenie, by możliwe było osiągnięcie odporności zbiorowej, dokładnie nie wiadomo, ale najbardziej prawdopodobny wydaje się poziom 70 proc. Jak obliczono, dochodzenie do niego w naturalny sposób, bez szczepionki, kosztowałoby życie przynajmniej 30 mln ludzi. Problem w tym, że według niektórych epidemiologów to i tak niemożliwe. Nie wiadomo bowiem, jak mutacje zachodzące w materiale genetycznym koronawirusa wpłyną na odpowiedź immunologiczną. Ponadto trzeba by założyć, że wszystkie osoby przechodzące zakażenie będą się charakteryzować długotrwałą odpornością przeciw patogenowi.

Za rok czeka nas fala reinfekcji?

W tym punkcie sytuacja mocno się komplikuje. Po pierwsze, poziom wytwarzanych przeciwciał wydaje się związany z tym, jak zaawansowany jest przebieg zakażenia. U osób, które przechodzą je bezobjawowo, jest on nie tylko niższy, ale jak wynika ze wstępnych badań, u zdecydowanej większości poziom specyficznych IgG i przeciwciał neutralizujących istotnie zmniejsza się już we wczesnej fazie konwalescencji, w zasadzie przemijając całkowicie w przeciągu dwóch–trzech miesięcy. Dodajmy do tego obserwacje, które wskazują, że u osób asymptomatycznych okres rozprzestrzeniania wirusa jest dłuższy, przeciętnie wynosi 19 dni. Można więc pokusić się o stwierdzenie, że dla koronawirusa są oni wręcz idealnym celem – ich organizm nie walczy z patogenem gwałtownie, a dzięki temu może się on w najlepsze replikować i spokojnie znajdować kolejnych gospodarzy. Czy to oznacza, że osoby te mogą wkrótce po przebytej bezobjawowo infekcji ponownie zakazić się koronawirusem?

Niekoniecznie. Większość osób zapomina lub nie wie, że odporność na SARS-CoV-2 nie opiera się tylko na produkcji przeciwciał, ale może mieć również charakter komórkowy, warunkowany przez limfocyty T, i polegać na bezpośrednim atakowaniu przez nie patogenu. Badania wskazują natomiast, że ich możliwości są dosyć szerokie, bo nie wiążą się tylko z białkiem S koronawirusa, które jest dla niego kluczowe do infekowania komórek, ale dotyczą także innych wirusowych protein.

Ponadto osoby, które miały kontakt z koronawirusem, mogą wytwarzać komórki pamięci powstające z uaktywnionych limfocytów B. Dzięki nim ponowny kontakt z wirusem prowadzi do szybkiego wytworzenia wysokiego poziomu specyficznych przeciwciał. Na pytanie, jak trwałe są te wszystkie mechanizmy w przypadku SARS-CoV-2, nikt nie udzieli dziś jednoznacznej odpowiedzi. Według specjalistów, jeżeli miałyby one przemijać po upływie kilku miesięcy, to w przyszłym roku czeka nas fala reinfekcji.

Covid-19. Choroba pandemiczna czy endemiczna?

Na chwilę obecną należy jednak uznać, że wykazane spadki cyrkulujących immunoglobulin u osób z asymptomatycznym przebiegiem są niepokojące, ale nie przekreślają wszystkiego. Wciąż jednak możliwość osiągnięcia zbiorowej odporności w naturalny sposób należy włożyć między bajki – do tego potrzebne jest masowe zastosowanie, i to w krótkim okresie, szczepionki. Na jej powstanie jest bardzo duża szansa. WHO wymienia już 26 preparatów, które znajdują się w fazie klinicznej. 12 z nich dotarło do drugiej fazy badań klinicznych, a sześć do finalnej, trzeciej. Wprowadzenie skutecznej szczepionki to nasza szansa, by w końcu zacząć przybijać gwoździe do trumny SARS-CoV-2.

Proste? Wcale nie, bo przecież potrzebna byłaby do tego gigantyczna liczba dawek. Istotne jest, by była dostępna nie tylko w krajach wysoko rozwiniętych, ale i w biedniejszych, gdzie pandemia Covid-19 sieje nieporównywalnie większe spustoszenie. Pewnej nadziei należy upatrywać w podpisywanych obecnie kontraktach na jej produkcję. AstraZeneca, partner dla bardzo obiecującego preparatu opracowanego na uniwersytecie w Oksfordzie, zawarła niedawno umowę z hinduskim Serum Instytutem, na mocy której dla krajów rozwijających się i biednych wytworzonych zostanie miliard dawek, w tym 400 mln już w tym roku. Jeżeli dostęp do szczepionki będzie niesprawiedliwy, to może dojść do sytuacji, w której Covid-19 z choroby pandemicznej stanie się endemiczną, występującą w określonych obszarach świata.

Koronawirus to nie jest grypa!

Nie ma jednak wątpliwości, że zatwierdzenie do stosowania pierwszych szczepionek przeciw Covid-19 wywoła kolejny ideologiczno-polityczny spór. Jedni będą za obowiązkowymi szczepieniami, inni za dobrowolnymi, a jeszcze kolejni, w imię zdobycia punktów wyborczych, staną w całkowitej opozycji do ich przeprowadzania. Ludzkość nie potrafi jednoczyć się w obliczu kryzysu – pogłębia on jedynie już istniejące podziały.

Z przeprowadzonego przez naukowców z Harvardu modelowania wynika również, że z powodu Covid-19 zmarło na świecie już 699 tys. osób – o 47 proc. więcej, niż wynikałoby z oficjalnych danych. To również nie dziwi – relatywnie niska liczba zgonów w niektórych krajach, np. Indiach, wynika przecież tylko z tego, że w biednych obszarach dostęp do metod diagnostycznych jest zerowy. Zakładając oszacowaną liczbę przypadków zakażeń na 108 mln, rzeczywista śmiertelność z powodu Covid-19 kształtuje się na poziomie 0,6 proc. Jest to zatem zgodne z wcześniejszymi prognozami, według których faktycznie nie powinna ona przekraczać 1 proc. Dla porównania: jak podaje amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, śmiertelność związana z sezonową grypą w latach 2018–19 wynosiła 0,13 proc. Dane te są jednak oparte na potwierdzonych przypadkach zachorowania. Przyjmując dosyć realistycznie, że połowa infekcji nie jest potwierdzona badaniem molekularnym, rzeczywista śmiertelność z powodu sezonowej grypy kształtować będzie się na poziomie ok. 0,065 proc., czyli dziesięciokrotnie niższym niż szacowana dla Covid-19. I chociaż przyczyn jest więcej, to choćby z powodu tego porównania bagatelizowanie SARS-CoV-2 stwierdzeniem, że to zwykła grypa, jest nieuprawnione.

Idzie jesień. Trzeba się zaszczepić

Jaka więc czeka nas przyszłość? Według najnowszej prognozy rzeczywista liczba zakażeń i zgonów z powodu Covid-19 sięgnie odpowiednio 294 mln i 2 mln w marcu 2021 r. Bardzo dużo zależeć będzie oczywiście od tego, jakie ograniczenia i w jakich regionach będą utrzymywane, a jakie zostaną poluzowane. Podstawową kwestią jest troska o higienę rąk i noszenie maseczek w miejscach publicznych. Istotny z punktu widzenia zachorowalności i śmiertelności będzie okres jesienno-zimowy. Panujące wtenczas warunki sprzyjać będą rozprzestrzenianiu się SARS-CoV-2, a jednocześnie wzrośnie zachorowalność na inne infekcje układu oddechowego związane z grypą, wirusem RSV czy mniej patogennymi gatunkami koronawirusów.

Lekarze zakaźnicy na całym świecie ostrzegają, że jednoczesna infekcja SARS-CoV-2 i wirusa grypy niesie dodatkowe ryzyko. Stąd też ich gorący apel, by szczepić się przeciw grypie – nowa szczepionka na sezon 2020/2021 będzie dostępna już wkrótce.

Trzeba czekać i badać ozdrowieńców

Podstawową niewiadomą wciąż jest jednak odporność na SARS-CoV-2. Rozwój przypadków jesienno-zimowych w niektórych regionach mógłby zostać złagodzony, gdyby przeciwciała przeciw innym, sezonowo występującym i łagodniejszym gatunkom koronawirusów działały neutralizująco na SARS-CoV-2. Szacuje się bowiem, że istotny odsetek osób, również w Polsce, ma z nimi co roku kontakt. W takim scenariuszu badacze z Harvardu prognozują, iż po 2021 r. powinno nastąpić dwuletnie wyciszenie liczby zachorowań na Covid-19, by w 2024 r. doszło do ponownego ich wzrostu.

Dysponując skuteczną szczepionką, moglibyśmy powstrzymać odrodzenie się SARS-CoV-2. Nie wiadomo natomiast, czy taki rozwój wypadków jest w ogóle możliwy. Optymizmu nie dostarczają doświadczenia in vitro z blisko spokrewnionym z SARS-CoV-2 szczepem, odpowiedzialnym za epidemię SARS w latach 2002–04. Przeciwciała przeciw niemu miały zdolność łączenia się z SARS-CoV-2, ale nie neutralizowały go. Możliwe zatem, że efekt działania przeciwciał wobec jeszcze bardziej odległych koronawirusów, jak OC43 czy HKU1, będzie słabszy, o ile jakikolwiek.

Największa zagadka: jak trwała jest w ogóle odporność na SARS-CoV-2. W przypadku wspomnianych OC43 i HKU1 zamyka się w 40 tygodniach. Jeżeli zatem kształtowałaby się na podobnym poziomie, to w następnych latach w Europie i Ameryce Północnej trzeba liczyć się z sezonowo występującymi wzrostami zachorowań. Badacze z Harvardu prognozują, że gdyby odporność na SARS-CoV-2 trwała ok. stu tygodni, to takie wybuchy epidemiczne pojawiać się będą co drugi rok. Jest tylko jeden sposób, by się przekonać, jak długo organizm po przebytej infekcji jest pod parasolem ochronnym układu immunologicznego. Trzeba czekać i badać ozdrowieńców.

Dziewięciu mutantów SARS-CoV-2

Podobne obserwacje są konieczne wobec właśnie testowanych szczepionek. Wiemy już, że podanie niektórych z nich prowadzi do pożądanej odpowiedzi komórkowej i związanej z produkcją przeciwciał. Jak się szczęśliwie okazuje, potrafi być ona znacznie silniejsza niż ta, która występuje u pacjentów z przebytym Covid-19. Musimy jednak wiedzieć, jak bardzo trwała jest ta wywołana sztucznie ochrona, a także czy różnicuje się w zależności od wieku osoby, której podano szczepionkę.

Istotnych informacji w tym względzie dostarczać będzie badanie wolontariuszy już po sześć–siedmiu miesiącach od podania preparatu. Prowadzenie immunizacji przy pomocy szczepionki, wobec której nie ma takich danych, może być katastrofalne w skutkach. Dlatego WHO przestrzega Rosjan przed zbyt pochopnym wprowadzeniem preparatu Gam-COVID-Vac Lyo, o którym pisaliśmy niedawno.

Jest jeszcze jeden problem: nie ma pewności, że wprowadzone szczepionki będą całkowicie skuteczne – z uwagi na możliwość zachodzenia mutacji w materiale genetycznym SARS-CoV-2. Niektóre z preparatów wywołują reakcję wobec domeny wiążącej receptor białka S koronawirusa, czyli najważniejszego fragmentu, który umożliwia wirusowi przyłączenie się do konwertazy angiotensyny typu 2 na powierzchni ludzkich komórek. Przeprowadzone dotychczas badania molekularne wskazują na zachodzenie mutacji we wspomnianej domenie i wyodrębniają pod tym względem na świecie dziewięć typów mutantów SARS-CoV-2. Czy wszystko to będzie miało jakikolwiek wpływ na spadek efektywności szczepionek? Nie wiadomo, ale na pewno trzeba będzie to sprawdzić.

Trzeba uzbroić się w cierpliwość. Albo... dać zakazić

Najlepiej byłoby jeszcze wykazać w sposób bezpośredni, że szczepionka działa. Jak? Zakażając eksperymentalnie zdrowych wolontariuszy, którym wcześniej podano preparat. Taką metodę stosowano w przypadku innych patogenów, ale zawsze przy założeniu, że na rynku są skuteczne leki. W przypadku Covid-19 tak jednak nie jest, więc eksperymenty tego typu mogą budzić kontrowersje etyczne.

Z drugiej strony organizacji 1DaySooner udało się już zebrać ponad 30 tys. osób ze 140 krajów, chętnych do udziału w takich badaniach. Ich determinację wsparło niedawno 15 laureatów Nagrody Nobla i ponad stu prominentnych naukowców, etyków i filozofów, którzy w otwartym liście do Narodowego Instytutu Zdrowia w USA domagają się natychmiastowego przygotowywania takich testów. Pod listem podpisał się również Adrian Hill, którego zespół z Uniwersytetu Oksfordzkiego opracował jedną z najbardziej obiecujących szczepionek, a w najbliższej przyszłości chce przygotować również szczep SARS-CoV-2 do eksperymentalnego infekowania ludzi. W Londynie powstał nawet specjalny ośrodek do prowadzenia tego typu procedur.

Epidemia się nie kończy, koronawirus nie jest latem słabszy, a maseczki to nie rekwizyt w filmie kostiumowym. Trzeba wytrwać, słuchać specjalistów, a nie polityków, uzbroić się w cierpliwość i trzymać kciuki za szczepionkę. Nikt z nas nie zamierza przecież żyć tak jak obecnie przez następne kilkadziesiąt lat.