Ślepe testowanie niczego nie rozjaśnia. Co pokazuje przykład z Łodzi?

Prezydent Łodzi pochwaliła się, że przeprowadzono w tym mieście masowe testy na wirusa u pracowników przedszkoli i żłobków, i wykazały spory odsetek dodatnich wyników. Inne samorządy szykują się do podobnej operacji. Czy słusznie?

Prywatne firmy diagnostyczne zacierają ręce, bo na fali testowej gorączki oferują badania serologiczne nawet za 150 zł, choć mogłyby kosztować trzy razy mniej. Równocześnie przemilczają fakt, że testy te nie są jeszcze w pełni wiarygodne. Ale klient nasz pan – chcecie masowego testowania, to służymy z rozkoszą! Tak to jest, gdy popyt wymusza podaż na regulowanym rynku zdrowia, kiedy kupującym brakuje zasadniczej wiedzy na temat jakości i przeznaczenia oferowanego towaru.

Intencje były dobre

Prezydent Łodzi Hanna Zdanowska oraz inni szefowie miast odpowiedzialni za zdrowie swoich mieszkańców nie muszą się znać aż tak dobrze na immunologii, by zdawać sobie sprawę z potężnej różnicy między różnymi odmianami testów diagnostycznych. Ale powinni mieć doradców pracujących w miejskich wydziałach zdrowia. Albo – jak inni obywatele – mogą zdobywać strzępki wiedzy z mediów, które oddają głos ekspertom. Tak przynajmniej robi „Polityka” – na naszych łamach o niewiarygodnych jeszcze testach serologicznych pisaliśmy ostatnio kilkakrotnie: w artykułach „Oblane testy”, „Zostaniemy nieuodpornieni” czy „Fałszywe testy. Lepiej liczyć na jakość niż na ilość”.

Nawet jednak najrozsądniejsze głosy eksperckie – lekarzy chorób zakaźnych, epidemiologów, diagnostów laboratoryjnych i immunologów – giną w tumulcie nawoływań do masowego testowania. Jak zwraca uwagę Rafał Halik, specjalista zdrowia publicznego i epidemiolog z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH w Warszawie: – Uważam za dość lekkomyślne rzucenie przez WHO hasła: „Testy, testy, testy!”, bez szerszego kontekstu, komu i kiedy się to należy. To tak jakby rozkazać żołnierzowi: „Strzelaj, strzelaj!”. Nieważne gdzie, ale strzelaj sporo.

Łódzki Urząd Miasta, decydując się przed otwarciem przedszkoli i żłobków na taki dywanowy ostrzał, intencje miał dobre – wyłowić przypadki bezobjawowych zakażeń u pracowników placówek opiekuńczych, by zabezpieczyć dzieci przed rozniesieniem infekcji do domów (ich źródłem mogłyby być przedszkolanki, które są zarazkiem bezwiednie zakażone). Jak dowiedzieliśmy się w biurze prasowym miasta, planowano początkowo wykonać badania molekularne – czyli te, które mniej więcej w siódmej dobie po zakażeniu wykrywają wirusa w organizmie, nawet gdy nie prezentuje on żadnych dolegliwości.

Wyniki podejrzane i wątpliwe

Wojewoda łódzki na takie badania się jednak nie zgodził (byłyby droższe), a sanepid nie wykazał zainteresowania, bo wciąż obowiązuje zasada, że testy molekularne Real Time-PCR przeprowadzane są u osób ze wskazaniami. Jest ich już kilka, jak choćby u rodzin górników ze Śląska, które mogły mieć kontakt z osobą zakażoną. Ten warunek u 3337 pracowników łódzkich przedszkoli i żłobków nie był jednak spełniony.

A zatem wobec braku możliwości wykonania testów molekularnych Łódź zdecydowała się na przetestowanie tej grupy pod kątem samych przeciwciał, które jako żywo nie świadczą o aktywnym lub utajonym zakażeniu, lecz o przechorowaniu infekcji lub kontakcie z zarazkiem w ostatnich kilku tygodniach. Na jakiej podstawie więc pani prezydent stwierdziła na konferencji prasowej, że „na 3337 przebadanych pracowników żłobków i przedszkoli osób z podejrzeniem koronawirusa mamy 456” – nie wiadomo, bo badania serologiczne żadną miarą tego stwierdzić nie mogły. Obecność przeciwciał wskazuje na coś zupełnie innego – świadczą o przechorowaniu infekcji, więc kontroluje się ich stężenie we krwi testami serologicznymi, by stwierdzić, czy ktoś jest już uodporniony, czy też nie.

Przynajmniej teoretycznie, bo na razie wykonujący takie badania diagności laboratoryjni skarżą się na ich liczne błędy i brak weryfikacji. Co zresztą potwierdziła prezydent Zdanowska, oświadczając, że w wielu wypadkach „wyniki są podejrzane i wątpliwe”. Do powtórzenia… testami molekularnymi. Które można było zrobić na samym początku u wyselekcjonowanej grupy pracowników, gdyby współcześni decydenci zajmujący się polityką zdrowotną nie popadli w testowy amok, tylko zwrócili się ku tradycyjnej medycynie i przypomnieli sobie, czym jest wywiad lekarski!

Zapomniana wartość lekarskiego wywiadu

I tu dochodzimy do sedna, co można osiągnąć, łącząc różne metody diagnostyczne, o czym najwyraźniej zapomniano, rzucając się na testowanie jak popadnie. „Kiedy kończyłem medycynę, wszystkie badania i analizy określano mianem badań pomocniczych, czyli było to coś nie do pogardzenia, ale jednak na drugim planie” – zdradzał kulisy anamnezy, czyli wywiadu lekarskiego, świetny diagnosta prof. Andrzej Szczeklik w swojej książce „Katharsis”. A w rozmowie z „Polityką” w 2008 r. dodawał: – Dziś wielu lekarzy sięga przede wszystkim po kartkę z wynikami, niestety coraz mniej czasu poświęcając na esencjonalną rozmowę podczas spotkania z pacjentem.

Bo jak radzą sobie z tym współcześni lekarze? Mniej więcej w połowie studiów przychodzi moment na naukę zbierania wywiadu. Trzeba wtedy po raz pierwszy chorego zapytać, z jakim problemem przyszedł, co mu dolega, czy te objawy pojawiły się pierwszy raz. Wytrawni medycy powiadają, że taka rozmowa może dać lekarzowi wszystko, co potrzebne, do postawienia diagnozy. Ale należy wypytać o szczegóły i pozwolić choremu mówić. Cierpliwie słuchać i bacznie go obserwować. Na kontrolę biochemicznych wskaźników i wpatrywanie się w klisze zdjęć czas przychodzi później.

Lekarz jak śledczy

Prof. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego mówiła mi miesiąc temu, że aby skutecznie powstrzymywać choroby zakaźne, trzeba działać jak dochodzeniówka: – Najpierw skrupulatny wywiad, potem dobra interpretacja testów. W idealnych warunkach powinniśmy mieć pod ręką molekularne i serologiczne, bo każdy ma inne znaczenie.

Wykonanie testów u pracowników przedszkoli powinny więc poprzedzić skrupulatne wywiady. Z grupy ponad 3 tys. osób mielibyśmy wówczas dużo mniej wskazań do wykonania testu... molekularnego, który daje szansę na zdecydowanie bardziej wiarygodne wyniki.

Jak poinformował „Politykę” Adam Wieczorek, wiceprezydent miasta Łodzi: – Mając na względzie, że sanepid uznaje wszystkich za potencjalnie zdrowych, postanowiliśmy przeprowadzić badania, które miały charakter przesiewowy. Tak aby z grupy pracowników wyseparować tę, która może być zakażona. W ten sposób sanepid musiał uznać, że należy wykonać u nich pogłębione badania.

A zatem testowanie przeciwciał u 3337 osób za 553 tys. zł – bo tyle kosztowała ta operacja – spełniło zadanie dobrze przeprowadzonego wywiadu lekarskiego. Rodzaj presji na sanepidzie, który nie pomyślał, by w ten sposób przygotować przedszkola i żłobki do masowego przyjęcia dzieci.

Linie lotnicze także w pułapce testowania

Nie wiem, czy usprawiedliwieniem dla władz Łodzi może być to, że kierując się dobrymi intencjami, zawierzyły niepewnej diagnostyce w ten sam naiwny sposób co niektóre znane firmy na świecie. Na przykład linie lotnicze Emirates.

Mimo wstrzymania masowego ruchu realizują one połączenia do wybranych stolic na świecie i jako jedyne – trochę w myśl zasady: „kto bogatemu zabroni?” – chciały dodatkowo zabezpieczać pasażerów przed wejściem na pokład osób potencjalnie uważanych za zakażone. Nie robiły tego na szeroką skalę – testowano pasażerów w Dubaju przed repatriacyjnymi lotami najpierw od połowy kwietnia do Tunezji, a ostatnio również do Indii. Stacje testowe zostały ustawione w terminalach, aby umożliwić otrzymanie wyniku w ciągu 10 minut, zanim „zakażony pasażer” mógł wejść na pokład.

Organizatorzy akcji zdawali sobie sprawę, że takie badania diagnostyczne nie określają wyraźnie, czy ktoś jest akurat zakażony wirusem podczas planowanej podróży, ale czy przeszedł infekcję i zbudował odporność. Wczoraj badania te zostały zresztą wstrzymane. Okazało się bowiem po zweryfikowaniu wyników tych tzw. szybkich testów diagnostycznych w hiszpańskim laboratorium, że jedynie 30 proc. wskazań odpowiadało rzeczywistości, a reszta dawała nieprawdziwe rezultaty. Dubai Health Authority w wydanym oświadczeniu stwierdza, że jedynym zaufanym pozostaje badanie PCR (reakcji łańcuchowej polimerazy), czyli test molekularny – po pobraniu wymazu z nosogardzieli – i on będzie uznawany za jedyną na razie wiarygodną metodę diagnostyczną. Korzystanie z innych to wyrzucanie pieniędzy w błoto.

Lepsze jest wrogiem dobrego

Dr Paweł Grzesiowski z Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń nie ma złudzeń: – Oto jak ślepy jest zaułek, kiedy władza nie porozumiewa się z naukowcami i ktoś doradza w tej chwili testowanie całej populacji testami serologicznymi lub kasetkowymi. Nie można testować na ślepo, zgodnie z populistycznym zapotrzebowaniem, bo to po prostu nic nie daje, a jedynie mnoży problemy.

Trzeba będzie teraz wytłumaczyć ludziom, tym powtórnie testowanym, z wątpliwymi wynikami po badaniu serologicznym przeciwciał, po co ich „wstępnie” kłuto. A jeśli pojawią się z ich strony zastrzeżenia do wiarygodności testu molekularnego, skoro pierwszy wynik był rzekomo dodatni? Czy teraz każda taka osoba zostanie wysłana na przyspieszony kurs immunologii, by zrozumieć sens sprawdzania obecności przeciwciał w ustroju i pojąć, dlaczego ich nie ma?

Nie mówiąc już o lęku, jaki mógł wywołać u niektórych otrzymany wynik po pierwszym teście immunologicznym. Zwłaszcza że był wątpliwy i właściwie niczego nie mówił – mogło się bowiem zdarzyć, że wykryte przeciwciała były związane z przechorowaniem infekcji innym koronawirusem lub w fałszywy wynik wdała się wiosenna pora roku (u osób podatnych na uczulenia dochodzi do aktywacji przeciwciał z powodu pyłków, a nie SARS-CoV-2).

Wiceprezydent Adam Wieczorek, który w Urzędzie Miasta Łodzi odpowiada za ochronę zdrowia, twierdzi, że kierowano się przeświadczeniem, iż grupa osób, którą miasto deleguje do pracy, może w części być nosicielami zakażenia: – Dlatego w tak masowej skali zasadnym było zastosowanie szybkiego badania o charakterze przesiewowym, które w przypadku wyników reaktywnych oraz reaktywnych-wątpliwych uruchamia służby epidemiczne do działania. A żłobki i przedszkola w krótkim czasie uzyskują wiedzę, u których osób istnieje duże prawdopodobieństwo, że tego zakażenia nie ma.

Zdaniem ekspertów testowanie bez wskazań, w dodatku testami o niskiej czułości i swoistości, przynosi raczej gorsze skutki niż dobre. Jedyne pozytywne efekty mogą sobie przypisać laboratoria, bo mają niezły zarobek – ale ugruntowanej wiedzy o tym, kto jest bezpieczny dla innych, a kto nie, po badaniach immunologicznych wcale mieć nie można. Co gorsza, gdyby dziś powtórzyć te testy u wszystkich, którym je wykonano w ubiegłym tygodniu, wyniki mogłyby być inne, więc pewność, kogo w ten sposób izolować, a kto może wrócić do pracy, jest nadal mocno wątpliwa.

Jaki z tego morał? Wciąż liczą się inne sposoby zapobiegania każdej infekcji: przerywanie łańcuchów zakażeń, a więc izolowanie chorych i osób pozostających z nimi w kontakcie (co może pomóc ustalić wspomniany wywiad lekarski i badania molekularne), na koniec higiena oraz zachowywanie dystansu między ludźmi.