Uczuleni w czasie pandemii. 10 pytań do alergologa

Rozmawiamy z dr. Piotrem Dąbrowieckim, prezesem Polskiej Federacji Chorych na Astmę, Alergię i POChP, o tym, czym i jak leczyć alergię i astmę podczas pandemii.

Arch. pryw. Dr Piotr Dąbrowiecki

Mamy w Polsce 4 mln chorych na astmę i niemal 6 mln uczulonych na pyłki. Dla takiej rzeszy pacjentów wiosna i sezonowe pylenie drzew to bardzo dotkliwy czas. Podczas pandemii i związanych z nią restrykcji jest on jeszcze gorszy – koronawirus SARS-CoV-2 ma szczególnie niebezpieczny wpływ na osoby z chorobami dróg oddechowych, a zamknięte gabinety lekarskie (pracujące dziś jedynie w systemie teleporad) utrudniają kontakt ze specjalistami.

Rozmawiamy z dr. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, prezesem Polskiej Federacji Chorych na Astmę, Alergię i POChP – o tym, czym leczyć alergię i astmę podczas pandemii, dlaczego nie odstawiać sterydów, czy kontynuować odczulanie i gdzie szukać wsparcia.

PAWEŁ WALEWSKI: – Wiosna to tradycyjnie dla osób uczulonych na pyłki drzew i chorych na astmę ciężka pora. Czy narażenie na obecność koronawirusa dodatkowo utrudnia im życie?
PIOTR DĄBROWIECKI: – W kwietniu i na początku maja w powietrzu dominują przede wszystkim pyłki brzozy. U osób uczulonych wywołują one katar, napady kichania, świąd i łzawienie spojówek oczu. Takie objawy nie występują przy infekcji wywołanej SARS-CoV-2, która objawia się bólem gardła, wysoką gorączką i suchym kaszlem. Ale tu pojawia się problem, bo napady suchego męczącego kaszlu oraz duszności mają też osoby z astmą alergiczną.

Można to jakoś zróżnicować?
Pacjenci wiele lat chorujący na astmę nie będą mieli problemu, by samemu ocenić, czy ich stan zdrowia pogarsza się pod wpływem alergii, czy też zakazili się koronawirusem. W przypadku alergicznego nieżytu nosa typowe leczenie przeciwalergiczne (leki antyhistaminowe plus steryd donosowy) przyniosą poprawę, natomiast nie polepszą stanu zdrowia chorego z Covid-19. Jeśli ktoś odczuwa objawy wskazujące na infekcję, rozstrzyga to lekarz oraz test molekularny.

W obecnej sytuacji nie tak łatwo znaleźć lekarza!
To prawda, dostępność do lekarzy, szczególnie specjalistów alergologów, bardzo się pogorszyła i większość poradni wykonuje jedynie usługi telemedyczne dla chorych, którzy już wcześniej byli pod ich opieką. Pacjenci, którzy po raz pierwszy odkryli, że być może są alergikami, powinni szukać porady u lekarza rodzinnego w POZ lub bezpośrednio w aptece. To ważne: obecnie niezbędne w terapii leki można kupić bez recepty w ramach pomocy farmaceutycznej! Już po zakończeniu epidemii przyjdzie czas na dokładną diagnostykę i być może przyczynowe leczenie alergii z zastosowaniem immunoterapii.

Jakie leki będą przydatne przy alergicznym nieżycie nosa, zwłaszcza w dobie koronawirusa?
Podstawą leczenia jest stosowanie leków antyhistaminowych i antyleukotrienowych w tabletkach oraz sterydów do nosa. Do oczu można zastosować krople antyhistaminowe. Preparaty przeciwhistaminowe blokują tzw. receptor histaminowy, więc niwelują działanie histaminy, która pod wpływem kontaktu organizmu z czynnikami odpowiedzialnymi za uczulenie wyzwala klasyczne objawy alergii. Leki antyleukotrienowe blokują natomiast działanie silnych substancji zapalnych, zwanych leukotrienami, uwalnianych w przebiegu stanu zapalnego drzewa oskrzelowego.

Najwięcej kontrowersji wywołują sterydy. Wielu wręcz odmawia ich stosowania w obecnej sytuacji, obawiając się, że obniżają odporność.
Zła sława sterydów wiąże się z ich doustną postacią. W formie tabletek lub zastrzyków stosujemy dawki od 100 do 1000 razy większe niż te, które podajemy wziewnie. Działanie sterydów wziewnych powoduje zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa lub oskrzeli, zmniejsza ilość wydzieliny i działa rozszerzająco na skurczone z powodu stanu zapalnego oskrzela. Leki wziewne podajemy bezpośrednio na śluzówkę oskrzeli poprzez zastosowanie inhalacji – taka terapia pozwala zmniejszyć ilość leku do niezbędnego minimum. W przypadku sterydów doustnych, aby wywołać taki sam efekt, trzeba by je podać w dawce 100 razy większej i wtedy przy dłuższym stosowaniu mogłyby rzeczywiście pojawić się powikłania pod postacią obniżenia odporności, czyli zwiększonego ryzyka infekcji.

Od dawna leczenie wziewnymi sterydami budzi wśród pacjentów wiele emocji, dlaczego?
Astmatycy mają w oskrzelach stan zapalny – szczególnie ci, którzy nie stosują się do naszych zaleceń i nie przyjmują regularnie leków albo w ogóle nie wiedzą o swojej chorobie. Leki doraźne cieszą się wśród chorych większą popularnością, bo po prostu szybko przynoszą ulgę. A zadanie sterydów jest inne: one wyciszają podłoże choroby. Nie obniżają odporności, natomiast zmniejszają stan zapalny w nosie lub w płucach i jest to działanie ze wszech miar pożądane. W przebiegu astmy, pod wpływem alergenu lub w wyniku stanu zapalanego spowodowanego przez bakterie i wirusy, dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej oskrzeli.

Koronawirus może więc łatwiej taką śluzówkę zaatakować?
Nieprawidłowa, uszkodzona błona śluzowa, pozbawiona naturalnych barier ochronnych – urzęsionych komórek i enzymów powstrzymujących rozwój patogenów – stanowi wrota wejścia wirusów do organizmu. Dodatkowo stan zapalny w płucach, objawiający się zwiększoną liczbą leukocytów, będzie czynnikiem, który predysponuje do infekcji koronawirusem, a właściwie do rozwoju choroby płuc z nim związanej. Im więcej mamy eozynofilów w płucach, co jest charakterystyczne dla osób z astmą, tym większe ryzyko poważnej choroby. Obecnie nie można stwierdzić, czy chorzy na alergiczny nieżyt nosa mają większe prawdopodobieństwo infekcji SARS-CoV-2 w porównaniu z populacją ogólną. Prawdopodobieństwo infekcji wśród tych pacjentów może być jednak zwiększone, jeśli swojej alergii nie leczą. Bo mają nasilony świąd oczu i nosa, kichają, bez przerwy muszą wycierać nos – a te dolegliwości zmuszają ich do odruchowego lub świadomego częstego kontaktu rąk z oczami i nosem. I to może ułatwić infekcję koronawirusem.

Czy stres spowodowany lękiem przed zakażeniem pogarsza stan zdrowia alergików, prowokuje do zachowań panicznych, duszności?
Stres nasila objawy większości chorób przewlekłych. Wpływa także na nasilenie objawów alergii, a szczególnie utrudnia swobodne nabieranie powietrza. W większości przypadków u chorych z astmą jest ona związana z nasileniem stanu zapalnego w oskrzelach (z powodu kontaktu z alergenem lub infekcją). W takim przypadku należy użyć leku stosowanego na co dzień, tzw. leku ratunkowego. Jeśli jego efekty mimo wielokrotnego podania wziewnego nie przynoszą poprawy, warto rozważyć, czy u podstawy objawów nie leżą inne przyczyny: właśnie stres czy napięcie związane z kwarantanną.

Konieczność odosobnienia lub izolacji może utrudniać uczulonym kontynuowanie immunoterapii. Jak z tym sobie radzić?
Immunoterapia alergenowa (ITA) stosowana jest w leczeniu alergii sezonowych i całorocznych. Nie ma żadnych danych wskazujących na jej niekorzystne związki z podatnością lub przebiegiem choroby Covid-19. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego u chorych z alergią wziewną kontynuacja ITA w ramach obowiązujących zasad (minimum trzy lata) ma ważne znaczenie dla utrzymania kontroli choroby i przynosi konkretne benefity dla chorego, zmniejszając objawy alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej. U pacjentów, którzy zakończyli trzyletni okres „odczulania”, można ze względu na stan epidemiczny zakończyć leczenie. W innych przypadkach o kontynuacji lub ewentualnym zaprzestaniu odczulania powinien decydować alergolog po rozmowie z chorym. Osoby odczulane na jady owadów kontynuują terapię mimo stanu epidemii. Ze względu na konieczność ograniczenia kontaktów społecznych w okresie epidemii uzasadnione jest maksymalne dopuszczalne dla danej szczepionki wydłużanie odstępów pomiędzy wstrzyknięciami: do czterech–sześciu tygodni w pierwszym roku szczepień i do ośmiu tygodni w kolejnych latach szczepień.

Większość poradni jest teraz zamkniętych, czy telemedycyna sprawdza się wobec chorych na astmę i alergie wziewne?
Nic nie zastąpi bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Ale jak już mówiłem, większość wizyt odbywać się musi w ramach teleporad. W moim przypadku to ponad połowa konsultacji. Dokonuję w ten sposób korekty leczenia i wystawiam e-recepty, uzgadniając z chorym, jak powinna przebiegać jego terapia. W większości przypadków ta formuła się sprawdza, choć wbrew pozorom zabiera nieraz więcej czasu, bo nie zawsze pacjent od razu odbierze telefon, bywa, że o czymś ważnym zapomniał i stara się dodzwonić, a ja już prowadzę rozmowę z następną osobą. No cóż, początki zawsze bywają trudne.

Kilka miesięcy temu nie wyobrażaliśmy sobie takiej sytuacji, a dziś zbieramy wywiad przez telefon, ordynujemy określone leki, wypisujemy e-recepty, kierujemy chorych na e-lerning np. do internetowej szkoły dla chorych na astmę. Możemy nawet wykonać w domu pacjenta spirometrię przy pomocy domowego spirometru aiocare i osłuchać przy pomocy zdalnych, elektronicznych słuchawek. To zupełnie inna rzeczywistość. Zdarza się jednak, że chory ma nasilone objawy i wymaga kontaktu bezpośredniego w przychodni z lekarzem. Wtedy przed wejściem wypełnia „covidową” ankietę, ma mierzoną temperaturę, otrzymuje od pielęgniarki maseczkę i rękawiczki, a ja go przyjmuję w fartuchu, maseczce, rękawiczkach i przyłbicy. Gdyby wszyscy przestali przyjmować chorych, pacjenci ponosiliby poważne konsekwencje naszych zaniechań.

Czy maseczki są zdrowe dla alergików i astmatyków?

W rozporządzeniu ministra zdrowia dotyczącym obowiązku noszenia maseczek wprowadzono zapis zwalniający z zakrywania ust i nosa osoby ze względu na stan zdrowia, bez wymogu okazania zaświadczeń w tej sprawie. Większość chorych na astmę i alergię nie powinna jednak z tego korzystać – dla własnego bezpieczeństwa!

Jak informuje dr Bożena Janicka, szefowa jednej z organizacji skupiającej lekarzy rodzinnych, zaraz po publikacji projektu rozporządzenia zaczęli zgłaszać się pacjenci z astmą, domagając się wystawienia zwolnień z obowiązku noszenia masek: – Nikomu ich wydawać nie będziemy! Ci pacjenci muszą chronić swoje drogi oddechowe, gdyż są najbardziej narażeni na ciężkie powikłania związane z zakażeniem koronawirusem. Dlatego maseczki powinni nosić.

Również alergolodzy i pulmonolodzy, wbrew powszechnemu odczuciu, że maski utrudnią swobodne oddychanie, przekonują do ich noszenia swoich podopiecznych. Dr Piotr Dąbrowiecki, który sam boryka się z astmą, nie ma wątpliwości: – Maska niczemu nie przeszkadza, jeśli pacjent przyjmuje regularnie leki. W przypadku ciężkiej astmy lub jej zaostrzeń chorzy odczuwający nasiloną duszność w ogóle nie powinni teraz wychodzić z domu.

Trwa okres pylenia drzew, który pogarsza sytuację alergików. Nie jest jednak prawdą, że – tak jak zawilgocona maseczka z powodu zbyt długiego noszenia może sama stanowić zagrożenie – osadzą się na niej alergeny niebezpieczne dla osoby uczulonej. Prof. Marek Jutel, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, uspokaja: – Nie ma takiego zagrożenia. No chyba, że ktoś maseczkę nosi bardzo długo i wielokrotnie jej używa bez prania – ale to wbrew zaleceniom.