WHO: Nie wszyscy wyleczeni są odporni na infekcję Covid-19

Nasza wiedza o SARS-CoV-2 jest wciąż skąpa. Immunolodzy mierzą się z dwoma najważniejszymi pytaniami: jak długo utrzymują się przeciwciała powstające w odpowiedzi na pierwotne zakażenie i czy są w stanie ochronić przed ponowną infekcją tym samym patogenem?

„Chociaż Covid-19 przyspiesza bardzo szybko, to spowalnia znacznie wolniej” – stwierdził niedawno dyrektor generalny WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus. To trafne spostrzeżenie odnosi się do kontrowersji związanych z przeciwciałami, jakie powinny pojawiać się w organizmie ludzi, którzy zakażenie koronawirusem mają już za sobą. Z różnych obserwacji wynika bowiem, że przeciwciał tych może nie być. Albo są i zanikają. Albo jest ich od początku zbyt mało, by zabezpieczać przed ponownym zachorowaniem.

Zabierający zawsze głos obok dyrektora generalnego ekspert ds. sytuacji nadzwyczajnych WHO dr Mike Ryan też w tej sprawie nie ma na razie nic konkretnego do powiedzenia: „Jeśli chodzi o wyleczenie, a następnie ponowne zakażenie, uważam, że nie mamy na to odpowiedzi”. Z Chin i Korei Południowej, a więc krajów, które mają najdłuższe doświadczenia z Covid-19, nadchodzą dość alarmistyczne doniesienia na temat powtórnych zakażeń u pacjentów, którzy – zgodnie przynajmniej z teoretyczną wiedzą – powinni być już na wirusa uodpornieni. Rozwiązań zagadki może być kilka.

Błędy przy testowaniu będą się zdarzać zawsze

Pierwsza rzecz, jaką trzeba zweryfikować, to czy zarówno pobrany wymaz, jak i przeprowadzone przez diagnostów badanie zostały wykonane jak należy. Od samego początku wiadomo, co niestety z trudem przebija się do świadomości opinii publicznej, że w diagnostyce molekularnej zdarzają się wyniki niepewne. Wątpliwości uwarunkowane są nie zawsze właściwie pobranym materiałem biologicznym.

Fałszywe wyniki negatywne skutkują poinformowaniem pacjenta o braku wykrycia wirusa, choć w rzeczywistości może być obecny np. w dolnych drogach oddechowych (a wymaz był w niewłaściwy sposób pobrany z gardła, w dodatku niestarannie oczyszczonym po spożytym posiłku). Natomiast wyniki fałszywie pozytywne mogą sugerować obecność zarazka, choć pacjent nigdy nie był nim zakażony (tu wina spada na zanieczyszczenia laboratoryjne).

Tak czy inaczej, późniejsze testy serologiczne, przeznaczone już wyłącznie do wykrywania ewentualnych przeciwciał, mogą dawać nawet słuszne wyniki, ale podważa się je ze względu na wynik testu molekularnego, który mógł być mylący i nie odpowiadać faktycznemu stanowi rzeczy.

Oczywiście wszyscy chcielibyśmy żyć w świecie zero-jedynkowym, pozbawionym takich niuansów, a już na pewno mylnych wyników badań diagnostycznych. Nasza ufność w ich jakość nie może być jednak bezwarunkowa. Nie należy zakładać, że każdy wynik obciążony jest błędem (wszystko jedno, czy zamierzonym, z powodu pośpiechu i nieprzestrzegania standardów, czy tylko przypadkowym), ale w pojedynczych sytuacjach tego rodzaju incydenty będą się zdarzać. Im więcej wykonujemy testów, tym większe związane z tym ryzyko. Im więcej pacjentów będzie zdrowieć i mieć w osoczu przeciwciała, tym częściej trzeba brać pod uwagę, że u części z nich po prostu ich nie znajdziemy. Medycyna to nie matematyka, gdzie dwa plus dwa równa się zawsze cztery.

Odporność po innych zakażeniach i szczepieniach

W przeciwieństwie do molekularnych testów diagnostycznych, które służą do potwierdzenia obecności, a czasem ilości wirusa w organizmie, testy przeciwciał pomagają ustalić, czy ktoś przebył infekcję – nawet jeśli osoba ta nigdy nie wykazywała objawów. Stosowanie testów serologicznych może dać lepszy wgląd w to, jak zarazek rozprzestrzenia się w całej populacji. W przypadku niektórych patogenów, takich jak wirus ospy wietrznej, przechorowanie daje długotrwałą odporność. Ale nie jest tak już przy tężcu – nawet szczepionka, jaką otrzymujemy w dzieciństwie, nie daje całkowitej ochrony do końca życia i należy doszczepiać się regularnie, np. co 10 lat. Odporność poszczepienna na krztusiec też wynosi od pięciu do 10 lat. Dlatego szczepionkę podaje się w celu ochrony dzieci we wczesnym okresie życia, kiedy skutki choroby mogą być najcięższe, a w późniejszych latach życia realizowane są szczepienia przypominające. Zwróćmy uwagę również na wirusa HIV – przeciwciała, które nawet w dużej ilości posiadają osoby nim zakażone, ani nie zapobiegają chorobie (można ulec nadkażeniom nowymi kopiami zarazka), ani nie usuwają jej z organizmu.

Niedawno pisaliśmy o szczepionce przeciwko gruźlicy i jej ewentualnym znaczeniu w ochronie przed koronawirusem. W Australii rozpoczęło się badanie kliniczne z udziałem aż 4 tys. osób w celu przetestowania skuteczności BCG przeciwko zakażeniu Covid-19. Niemniej szczepienie to nie daje nawet w przypadku gruźlicy odporności na całe życie – zmniejsza ryzyko zachorowania, ale nie chroni przed chorobą w 100 proc. Dodatni wynik tzw. testu immunologicznego, czyli tzw. próby tuberkulinowej, po szczepieniu BCG jest długotrwały. Ale czy oznacza to, że niespecyficzne działanie ochronne jest również tak samo długie – tego na razie nikomu nie udało się ustalić.

Czy koronawirus pozostanie z nami na dłużej?

Ponieważ nasza wiedza o SARS-CoV-2 jest wciąż skąpa, przed immunologami są dwa najważniejsze pytania: jak długo utrzymują się przeciwciała powstające w odpowiedzi na pierwotne zakażenie i czy są one w stanie ochronić przed ponowną infekcją tym samym patogenem?

Niektórzy biorą pod uwagę i taki scenariusz, że pacjenci wyzdrowiali z Covid-19 są zabezpieczeni naturalnymi przeciwciałami tylko przez kilka pierwszych tygodni. Może mieć to kluczowe znaczenie również dla rozpoczynającej się w wielu ośrodkach akcji pobierania osocza od osób wyleczonych, których przeciwciała mają mieć znaczenie terapeutyczne dla ciężej chorych. Bo jeśli ich w tym osoczu nie ma albo są aktywne krótko (co oczywiście będzie sprawdzane przed podaniem), to cały ten projekt niewiele pomoże. Trzeba mieć nadzieję, że okaże się skuteczny przynajmniej na jakiś czas, by lekarze mogli w tym badaniu klinicznym dopatrzyć się jakichś konkretów i zdołali ustalić, jaka wartość odzyskanych od ozdrowieńców przeciwciał wystarczy, kiedy jest ich najwięcej i u kogo przynoszą jakiekolwiek efekty.

Brak długoterminowych efektów ochronnych ze strony przeciwciał nie byłby dobrą informacją dla nikogo, ani dla zdrowych, ani chorych, bo skoro nie mamy szczepionki, która dawałaby trwalszą odporność, znajdziemy się po odmrożeniu gospodarki i poluzowaniu kwarantanny w zamkniętym kręgu regularnego zakażania tym samym zarazkiem. Minister zdrowia Łukasz Szumowski w środowym wywiadzie w TVN24 zapowiedział, że wygaśnięcia epidemii spodziewa się dopiero wiosną przyszłego roku. To rzecz jasna trochę wróżenie z fusów, ale być może koronawirus, z którym się dziś mierzymy, pozostanie z nami na jeszcze dłużej i będzie wracał co jakiś czas (jeśli nie uda się odkryć szczepionki).

Ale czy to naprawdę coś nowego? Przeciwko grypie można się szczepić co rok mniej lub bardziej skuteczną wakcyną, a i tak ryzyko infekcji powraca. Przeziębienia i zakażenia dolnych dróg oddechowych, z zapaleniami płuc włącznie, również. Odporność na sezonowe koronawirusy i rhinowirusy spada z reguły kilka tygodni po tego typu jesienno-zimowych infekcjach. Oczywiście ciężkość ich przebiegu jest zwykle niewspółmierna do tej, którą wywołuje obecnie SARS-CoV-2, ale znów – tak jak w przypadku błędnych wyników testowania – nie zawsze i nie u wszystkich. To naprawdę trzeba podkreślać stale: duża część zakażeń Covid-19 przebiega lżej, niż przedstawiają to doniesienia medialne, skoncentrowane na przypadkach najcięższych i rezonujących publicznym strachem.

Jeśli chodzi o najbliższego kuzyna obecnego patogenu, czyli wirusa odpowiedzialnego za epidemię SARS, w jego przypadku miano przeciwciał osiągało maksymalne wartości po około czterech miesiącach i zapewniały ochronę na dwa–cztery lata. To wystarczający czas, by naukowcy i firmy farmaceutyczne dostarczyli na rynek, jeśli nawet nie pierwszą szczepionkę, to skuteczniejsze leki. W przypadku SARS, który stłumiono w Azji w 2003 r., nigdy wprawdzie do tego nie doszło, ale dla wszystkich chyba jest jasne, że zaangażowanie w zwalczenie obecnej pandemii trudno porównać z czymkolwiek w przeszłości.