Wszystkie raporty medyczne, odkąd tylko zaczęto leczyć Covid-19 w Chinach, podkreślają zwiększoną śmiertelność wśród osób obciążonych chorobami współistniejącymi. Są to schorzenia z obniżoną sprawnością układu odpornościowego lub wymagające terapii lekami immunosupresyjnymi, choroby układu oddechowego, krążenia, cukrzyca i nowotwory.
Z niepokojem odbieram zewsząd kierowane do tych właśnie grup pacjentów słuszne skądinąd apele, aby szczególnie pamiętali o izolacji i nie narażali się. Oczywiście tego typu zalecenia są potrzebne. A jednak chorzy z niewydolnością serca, włóknieniem płuc lub zaawansowaną POChP (chorobą obturacyjną) zwyczajnie nie mogą często żyć samotnie, bez codziennego wsparcia osób trzecich. Izolowanie ich nie zawsze jest więc możliwe.
Jak zatem wyjść z tej pułapki, by zakażenie rozpoznawać u nich jak najwcześniej i wdrażając bardziej intensywną terapię, nie dopuszczać do wystąpienia powikłań? Co zresztą utrudniają współistniejące choroby, ponieważ duszność i kaszel – dolegliwości charakterystyczne dla zakażenia SARS-CoV-2 – pojawiają się na co dzień u pacjentów z nadciśnieniem, POChP, włóknieniem płuc i niewydolnością serca. – Dlatego powinniśmy być bardziej wyczuleni na objawy prezentowane przez tych pacjentów – mówi dr Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Apel ten powinni wziąć sobie do serca nie tylko lekarze rodzinni oraz ratownicy medyczni, ale też sami pacjenci, ich rodziny i opiekunowie.
Czytaj także: Wirus to gra na czas. Jak zatrzymać napór chorych?
Jak koronawirus atakuje komórki i wyzwala stan zapalny
Wpływ chorób współistniejących na pogorszenie przebiegu Covid-19 łatwiej będzie zrozumieć, gdy poznamy mechanizm atakowania komórek przez wirusy. Aby mogły one sforsować błonę komórkową i zacząć namnażać się w ich wnętrzu, muszą dopasować swoje białka do tych, które są na powierzchni komórek.
A więc najpierw dostają się do organizmu drogą kropelkową, a następnie docierają do nabłonka dróg oddechowych, przyłączając się do receptorów białek ACE2 – enzymu konwertującego angiotensynę II. Szczególnie dużo komórek z tym białkiem obecnych jest w dolnych drogach oddechowych i w płucach, dlatego SARS-CoV-2 upodobał sobie właśnie ten narząd.
W odpowiedzi na te reakcje organizm zaczyna się bronić – stąd gorączka i kaszel. Ale najważniejszy proces, jakiego nie zauważamy, to wyzwolenie tzw. odpowiedzi cytokininowej, gdy nasze naturalne komórki odpornościowe – niepotrafiące rozpoznać wroga (bo nigdy wcześniej się z nim nie zetknęły) – trochę w chaotyczny sposób i na łapu-capu próbują go zneutralizować. Wyrzut cytokin, substancji pośredniczących w komunikacji między komórkami odpornościowymi, wyzwala serię reakcji immunologicznych.
Czytaj też: Polka odkryła, jak układ odpornościowy walczy z SARS-CoV-2
I jest to etap kluczowy z punktu widzenia pacjentów dotkniętych współistniejącymi chorobami, ponieważ ta raptowna spontaniczna odpowiedź organizmu prowadzi do stanu zapalnego, który może niekorzystnie się odbić na innych schorzeniach. Stara prawda mówi, że nasz układ odporności na ślepo bije się z nowym przeciwnikiem, nie patrząc na cenę, jaką płaci za to cały organizm.
Koronawirus a choroby dróg oddechowych
Ponieważ koronawirus atakuje układ oddechowy, osoby z przewlekłymi schorzeniami umiejscowionymi w oskrzelach i płucach w sposób naturalny są najbardziej narażone na najgorsze skutki tej infekcji. Nie jest to grupa mała, bo astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub ich idiopatyczne włóknienie dotykają w Polsce kilku milionów ludzi.
Ponieważ najgroźniejszym objawem Covid-19 wydaje się duszność, należy pamiętać, że dla osób z już niewydolnymi nawet częściowo płucami, które wypełniają blizny, lub zwężonymi oskrzelami, gdzie trwa przewlekły proces zapalny, kłopoty z oddechem i nabraniem powietrza będą szczególnie uciążliwe. Rezerwy pacjentów z zaburzeniami oddechowymi są z oczywistych względów mniejsze niż u ludzi zdrowych, choć również zaatakowanych przez koronawirusa, w związku z czym przebieg zakażenia jest u nich cięższy i wymaga zastosowania respiratora, a nawet pobytu na oddziale intensywnej terapii.
Warto uprzytomnić palaczom papierosów i e-papierosów (a także amatorom podgrzewaczy tytoniu): wasze drogi oddechowe także są w opłakanym stanie i zakażenie możecie przejść znacznie ciężej od innych. Gdy z różnych krajów docierają alarmistyczne doniesienia o zgonach całkiem młodych ludzi, bez poważnych chorób współistniejących, to trzeba mieć na uwadze, że mogli mieć pierwotnie zniszczone płuca właśnie przez dym tytoniowy (lub inne wdychane substancje). Jest to czynnik, który pogarsza rokowanie i niezależnie od wieku pacjenta może mieć bardzo szkodliwy wpływ na przebieg infekcji Covid-19.
Czytaj także: Respiratory, czyli służba zdrowia traci oddech
Koronawirus a choroby serca
W niedawnym artykule na łamach „JAMA Cardiology” autorzy z kliniki kardiologicznej w Wuhanie postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, jaki jest wpływ podstawowych schorzeń układu krążenia (np. nadciśnienia lub choroby wieńcowej) oraz u osób z uszkodzeniem samego mięśnia sercowego na śmiertelność w związku z zakażeniem SARS-CoV-2. Okazało się, że to właśnie ta druga grupa (chorych z uszkodzonym sercem) ma ryzykowniejszy przebieg infekcji, gdyż na skutek zaburzeń rytmu wskaźnik śmiertelności wyniósł w obserwowanej populacji 186 pacjentów aż 23 proc. Ogólne dane dla wszystkich chorób sercowo-naczyniowych wskazywały wcześniej, że mogą one dziesięciokrotnie zwiększać ryzyko zgonu u pacjentów z Covid-19.
Aby więc wśród chorych z rozmaitymi chorobami krążenia niwelować to ryzyko, warto na początku, zaraz po rozpoznaniu infekcji, zwrócić baczniejszą uwagę na osoby z uszkodzeniem mięśnia sercowego – tak przynajmniej zalecają autorzy wspomnianej pracy. Ich zdaniem wymagają oni priorytetowego leczenia, a być może nawet agresywniejszej terapii.
Czytaj też: Zakażeni, ozdrowieńcy, wyleczeni. Jak ten proces przebiega?
Niestety trzeba pamiętać też o tym, że pacjenci ze współistniejącymi chorobami w układzie krążenia mogą być bardziej podatni na uszkodzenie mięśnia sercowego już podczas przebiegu Covid-19. Infekcja wirusowa może bowiem dodatkowo uszkadzać komórki serca – albo poprzez bezpośrednie działanie wirusa na kardiomiocyty, albo ogólnoustrojową reakcję zapalną, albo wreszcie destabilizację płytki miażdżycowej (jak wiadomo, miażdżyca jest również procesem zapalnym).
Stąd właśnie bierze się wyższe ryzyko śmierci u pacjentów z chorobami układu krążenia. Uwalnianie zapalnych cytokin w wyniku infekcji może zmniejszać przepływ krwi w naczyniach wieńcowych, co będzie skutkowało ograniczeniem dopływu tlenu, destabilizacją płytki miażdżycowej i powstaniem groźnych mikrozakrzepów.
Koronawirus a cukrzyca
Nie ma powodu, aby osoby chore na cukrzycę miały się obawiać większego ryzyka zachorowania na Covid-19. Realne niebezpieczeństwo, na co zwracają uwagę lekarze, tkwi w większym prawdopodobieństwie gorszych rezultatów leczenia. W Chinach, pierwszym kraju z największą liczbą zakażonych, już w styczniu pojawiły się doniesienia, że u osób z cukrzycą częściej dochodzi do cięższego przebiegu infekcji, a w konsekwencji śmiertelność w tej grupie jest wyższa.
Może to się wiązać z tym, że cukrzycy w obecnych czasach – przebiegającej nawet bez powikłań – często towarzyszą choroby serca, więc ryzyko okazuje się wyższe wskutek wspomnianych procesów zapalnych.
„Jeśli cukrzyca jest dobrze kontrolowana, ryzyko rozwoju ciężkiej postaci zakażenia Covid-19 jest podobne do tego, które obserwujemy w populacji ogólnej” – brzmi stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. U osób ze złą kontrolą i wahaniami poziomu cukru ryzyko rozwoju powikłań cukrzycowych jest oczywiście większe, a to rozregulowanie parametrów może rzutować na aktywność układu immunologicznego.
„Jest to podobna sytuacja jak w przypadku innych zakażeń wirusowych, która wynika z upośledzonej zdolności organizmu do walki z infekcją” – można przeczytać we wspomnianym komunikacie PTD. Infekcja wirusowa u osób z cukrzycą, jak każdy ostry stan zapalny, może prowadzić do gwałtownego wzrostu stężenia glukozy i zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej (co grozi przede wszystkim pacjentom dotkniętym cukrzycą typu 1.).
Koronawirus a nowotwory
Osoby chorujące na nowotwory znajdują się w grupie największego ryzyka w związku z Covid-19 za sprawą obniżonej odporności. Dlatego szpitale onkologiczne wprowadziły całkowity zakaz odwiedzin, a pacjenci mają bezwzględny zakaz ich opuszczania, gdyż przebywając na przepustkach, mogą zakazić się wirusem podczas spotkań z rodziną.
Polskie Towarzystwo Onkologiczne wydało szczegółowe zalecenia w sprawie postępowania z chorymi na raka lub poddawanymi diagnostyce. W stanowisku tym można przeczytać, że „sytuacja epidemiologiczna nie powinna być przesłanką do całkowitego wstrzymania przyjęć pacjentów onkologicznych. Każdy pacjent ma prawo do kontynuowania terapii przeciwnowotworowej. Dotyczy to również pacjentów z podejrzeniem nowotworu – oni również nie powinni pozostać bez opieki”. Ale nie jest dla nikogo tajemnicą, że wizyty są przekładane, a preferowaną formą kontaktu ze specjalistami zaczęły być rozmowy telefoniczne, co dla wielu chorych nie jest satysfakcjonujące.
Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej przygotowało dokument, w którym już na wstępie stwierdza: „W przypadku wielu chorób opóźnienie diagnostyki lub leczenia nie ma istotnego wpływu na rokowanie chorych, jednak nie dotyczy to chorych onkologicznych, którzy wymagają przeciwnowotworowego leczenia systemowego”.
Czytaj też: Szpitale nie są gotowe na koronawirusa. „Na łapu-capu uzupełnia się braki”
Organizacje zaangażowane w opiekę onkologiczną wystąpiły z apelem, by nie ryzykować bezpieczeństwa chorych na raka, którzy w obecnej sytuacji wymagają szczególnej ochrony immunologicznej. Z drugiej strony – nie podoba im się odwoływanie wizyt i przekładanie terminów operacji. Również Polska Liga Walki z Rakiem opublikowała praktyczne zalecenia włoskich towarzystw onkologicznych, oparte na doświadczeniach z północnych regionów tego kraju.
Rzeczywiście sytuacja, jaką dziś obserwujemy w opiece medycznej, jest dość kuriozalna – najwyraźniej przestawiła się cała na jedną chorobę, a przecież tysiące innych pacjentów nie przestało borykać się ze swoimi problemami.
Czytaj więcej: Koronawirus. Ostry test służby zdrowia