Niska śmiertelność w Niemczech, wysoka we Włoszech. Skąd różnice?

I jak na tym tle wypada Polska? Jak na 38-milionowe społeczeństwo mamy wciąż relatywnie małą liczbę potwierdzonych zakażeń. Ale czy są to liczby wiarygodne?

Podczas gdy koronawirus dociera do coraz większej liczby państw, dr Michael Ryan, ekspert Światowej Organizacji Zdrowia ds. sytuacji nadzwyczajnych, oświadczył wczoraj, że nie wystarczy objąć całego kraju kwarantanną, by zapobiec rozprzestrzenianiu epidemii. „Trzeba skupić się na znajdowaniu chorych i zakażonych, testować wszystkie podejrzane przypadki, a następnie je izolować” – przykazał.

Choć wsłuchując się w przekazy medialne, można odnieść wrażenie, że Unia Europejska i Stany Zjednoczone wprowadziły równie drastyczne ograniczenia dla obywateli, jak wcześniej zrobiły to kraje azjatyckie, prawda wygląda zgoła inaczej. We Włoszech, Hiszpanii, Niemczech, a wcześniej w Korei Południowej i Japonii różny był czas podejmowanych decyzji i każdy z tych krajów inaczej reagował na rozwój sytuacji.

Jak na tym tle wypada Polska? Jak na 38-milionowe społeczeństwo mamy wciąż relatywnie małą liczbę potwierdzonych zakażeń (na poniedziałkowy poranek: 684, osiem zgonów). Ale czy są to liczby wiarygodne? Zważywszy na niewielkie upowszechnienie testowania, trudno, by wykrytych przypadków było więcej, co oznacza, że sporo osób wciąż nie jest izolowanych i może być źródłem zakażenia. Pojawiają się sygnały, że na wyniki testów trzeba czekać już nie kilkanaście godzin, tylko trzy–pięć dni, a mamy informacje z Dolnego Śląska, że nawet osiem! Jaką drogą zamierzamy więc podążać: za złym przykładem włoskim czy może południowokoreańskim lub niemieckim?

Ile zakażeń SARS-CoV-2 w poszczególnych krajach? Liczby bezwzględne to nie wszystko

Na poniedziałkowy poranek sytuacja w tych krajach wygląda następująco: Korea Południowa ma potwierdzonych 8961 zakażeń i 111 zgonów (śmiertelność wynosi więc 1,2 proc.), Japonia – 1101 potwierdzonych zakażeń i 41 zgonów (śmiertelność 3,7 proc.), Niemcy – 24 873 potwierdzonych zakażeń i 94 zgony (śmiertelność 0,37 proc.) i na koniec najtragiczniejsze dane: Hiszpania – 28 768 potwierdzonych zakażeń i 1772 zgonów (śmiertelność 6,1 proc.), Włochy – 59 138 potwierdzonych zakażeń i 5476 zgonów (śmiertelność – aż 9,2 proc.).

Skąd się biorą tak olbrzymie różnice? Ekspertów z zakresu zdrowia publicznego i wirusologii wcale niełatwo namówić, by szybko odpowiedzieli na to pytanie. – Tak jak dzisiejszy stan epidemii dotyka wszystkich aspektów naszego życia, tak przyczyna różnej jej dynamiki w poszczególnych krajach jest również wypadkową olbrzymiej liczby składowych – mówi Tomasz Benedyk, doktorant Wydziału Patologii Uniwersytetu w Cambridge ze specjalnością wirusologii molekularnej. – Zwłaszcza jeżeli chodzi o dostępne dane statystyczne, należy na nie spoglądać bardzo krytycznie z racji ich niskiej reprezentatywności na obecnym etapie. Samo zestawianie krajowych średnich wartości procentowych zazwyczaj bardzo mocno upraszcza, przez co zakrzywia faktyczny stan rzeczy.

Podobnego zdania jest Rafał Halik, specjalista zdrowia publicznego i epidemiolog z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH (NIZP-PZH): – Na ocenę faktycznej śmiertelności przyjdzie czas, kiedy epidemia wygaśnie i będziemy mieli już wszystkie zagregowane liczby przypadków. Wiadomo, że epidemia będzie miała swoje różne momenty i fale, parametry śmiertelności też będą mogły zmieniać się w czasie w zależności od zmieniających się uwarunkowań.

Obydwaj moi rozmówcy podkreślają znaczenie struktury wiekowej tej grupy osób, u których rozpoznano obecność SARS-CoV-2 (a przecież wiadomo niemal od początku, że osoby starsze są w grupie największego ryzyka). – Nie mam wątpliwości, że chcąc dociec przyczyn tak dużych różnic w śmiertelności (z zastrzeżeniem, że epidemia trwa i nie wiemy, jaka ostatecznie będzie faktyczna liczba przypadków Covid-19), sytuację tę warunkuje splot różnych czynników – mówi Rafał Halik. – Ale na początku najważniejsza jest analiza, jak kształtuje się śmiertelność nie ogólna, tylko w poszczególnych grupach wiekowych. Właściwie każdy epidemiolog od tego rozpoczyna swoją pracę, a nie od ogólnie zsumowanych liczb bezwzględnych.

I oto, na co zwraca uwagę Tomasz Benedyk: – Proszę porównać Niemcy z niewielką śmiertelnością i Włochy z olbrzymią. Z dostępnych danych widać, jak różnią się te kraje: w Niemczech tylko 16,8 proc. przypadków to osoby powyżej 60. roku życia, podczas gdy we Włoszech w identycznej grupie wiekowej jest aż 54 proc. chorych.

Dlaczego w Niemczech śmiertelność chorych na Covid-19 jest niska na tle innych europejskich krajów?

Naukowcy z wielu krajów starają się zrozumieć ten niemiecki fenomen – dlaczego śmiertelność z powodu koronawirusa jest u naszych sąsiadów o wiele niższa niż w innych krajach? Rozbieżność wzbudziła do tego stopnia niedowierzanie wśród Włochów, że tamtejsza skrajna prawica posądziła nawet Niemców o tuszowanie prawdziwych rozmiarów śmiertelności. Część ekspertów uważa, że Niemcy są jeszcze na wcześniejszym etapie epidemii niż Włosi, więc wskaźniki te – z powodu najciężej chorych, pozostających dłużej pod opieką lekarzy – mogą wkrótce podskoczyć.

Dr Michael Ryan, wspomniany na początku ekspert WHO, w wypowiedzi opublikowanej wczoraj na łamach brytyjskiego „The Telegraph” stwierdził: „Włochy mają znacznie starszą populację. Do tej pory były w Europie przykładem kraju ludzi długowiecznych, ale gdy nadciągnął koronawirus, starsza populacja znalazła się w największym niebezpieczeństwie, dlatego ​​wskaźnik śmiertelności jest tu teraz najwyższy”.

Znaczące mogą być także inne różnice. W Niemczech jest znacznie więcej łóżek na oddziałach intensywnej terapii niż gdziekolwiek indziej w Europie. „W momencie wybuchu kryzysu Niemcy dysponowały 29,2 łóżkami do intensywnej terapii na 100 tys. mieszkańców. Włochy miały ich 12,5 na 100 tys.” – pisze „The Telegraph”. A zatem rację ma prof. Włodzimierz Gut, wirusolog i doradca Głównego Inspektora Sanitarnego, który w ostatnim wydaniu „Polityki” mówi, że obecne wskaźniki śmiertelności należy odczytywać bardziej jako parametr świadczący o sprawności systemu ochrony zdrowia niż potworności samego wirusa: – Włosi nie zdążyli zareagować w fazie, kiedy wzrost zachorowań był u nich jeszcze powolny. Potem okazały się słabo przygotowane na masywną liczbę pacjentów w ciężkim stanie, wymagających specjalistycznego leczenia.

Hiszpania jest w podobnej sytuacji, a Korea Południowa i Japonia mają więcej wspólnego z Niemcami. Do tego doszło charakterystyczne na południu Europy, przynajmniej w początkowej fazie epidemii, lekceważenie rygorów kwarantanny. Ale jest coś jeszcze: testy!

Testy, testy, testy. Zasługa wczesnego wykrywania koronawirusa

Większość obserwatorów nie ma wątpliwości: niewielka śmiertelność w Niemczech to wielka zasługa masowego testowania. „Nasze przepisy dotyczące wprowadzania nowych procedur testowych są bardzo liberalne” – przyznają tamtejsi wirusolodzy. Każdy lekarz może zlecić taki test molekularny. Niemieckie laboratoria przeprowadzają ich obecnie ok. 160 tys. co tydzień – to więcej niż niektóre kraje w Europie przeprowadziły łącznie od początku kryzysu. Nawet Korea Południowa, która przeprowadza 15 tys. testów dziennie i stawia się ją za przykład do naśladowania, ma na tym polu gorszą statystykę.

Zresztą w Korei Południowej również więcej potwierdzanych przypadków było początkowo wśród młodych i szybko udało się przeciąć łańcuchy rozprzestrzeniania wirusa, gdyż ponad 40 proc. wykrytych w tym kraju zakażeń okazało się następstwem udziału w nabożeństwach ruchu religijnego Nowego Nieba i Ziemi (Kościół Jezusa Shincheonji). Ułatwiło to władzom szybkie dotarcie do źródeł kolejnych zakażeń, ale nie ma wątpliwości, że testowanie również odegrało kluczową rolę.

– Niemcy postawiły na taktykę bardzo szerokiego testowania, co miało swoje wady i zalety – zauważa Rafał Halik. – Mogli szybko dojść do zakażonych i zidentyfikować narażonych, a następnie ich odizolować. Dziś trochę jest z tą taktyką problem, bo zdaje się, że testy się im kończą.

Koreańczycy postawili na inną taktykę: skutecznego rozpoznania epidemiologicznego, szybkiego identyfikowania przypadków i narażonych, testowania ich, leczenia i izolowania. – Pozwalało to na namierzenie chorych w bardzo wczesnej fazie i leczono ich objawowo, aby nie rozwinęły się powikłania. Sprzymierzeńcem jest digitalizacja społeczeństwa; jeszcze lepiej nauczyli się takiej walki Tajwańczycy – ocenia ekspert z NIZP-PZH.

Najważniejsze jest testowanie i izolowanie

Porównując niemiecki i koreański model odpowiedzi na epidemię, Rafał Halik odwołuje się do taktyki wojennej: – Niemcy wysłali wiele zwiadów, a Koreańczycy postawili na dobrze zorganizowane siatki szpiegowskie, identyfikowali zgrupowania przeciwnika i unicestwiali go przez okrążenie. Dlatego nie powtarzajmy mantry o oderwanym od kontekstu testowaniu. Warto chyba mówić „namierzamy-testujemy”. Tak jak robią to radary wojskowe i różnego rodzaju systemy obrony przeciwlotniczej.

Według Tomasza Benedyka ograniczona dostępność testów zawsze będzie się przyczyniać do relatywnie niskiej wykrywalności infekcji bezobjawowych lub o bardzo łagodnym przebiegu, zawyżając faktyczną śmiertelność w wyniku Covid-19. Włochy i Niemcy, Korea Południowa i Hiszpania – wszystkie te kraje znajdują się obecnie na innych etapach epidemii, więc doraźne porównywanie ich doświadczeń może być obciążone różnymi błędami. – Ale Włochy i Niemcy, te dwa kontrastowe przypadki z Europy, pokazują wyraźnie, że interwencjami absolutnie priorytetowymi powinno być zwiększenie liczby wykonywanych testów oraz ścisła ochrona przed zakażeniem osób z grup wysokiego ryzyka – sumuje ekspert z Uniwersytetu w Cambridge.