Covid-19. Testy, testy, testy, ale jakie?

WHO zaleca zwiększanie liczby badań na obecność SARS-CoV-2. Czym się różni test molekularny od przesiewowego i dlaczego na tych pierwszych powinno nam teraz najbardziej zależeć?

Ponieważ w Polsce i w całej Europie zgłaszanych będzie w najbliższym czasie coraz więcej przypadków infekcji Covid-19, kwestia wykonywania testów pod kątem wykrycia sprawcy tych zakażeń – koronawirusa SARS-CoV-2 – nabiera olbrzymiego znaczenia. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca szerokie testowanie („Testy, testy, testy” – mówił dyrektor generalny WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus), choć nie należy tego rozumieć jako nakazu przeprowadzania badań u wszystkich i byle czym.

Realistycznie patrząc, nie jest możliwe szybkie przetestowanie 38-milionowej populacji i nie powinien to być dziś priorytet. Ale nie jest chyba tajemnicą, że wraz z udostępnieniem większej liczby testów (i uwaga: przyspieszeniem pracy laboratoriów) automatycznie będzie można zbadać więcej osób. A ujawniona liczba zakażonych jeszcze bardziej wzrośnie.

Rzetelna wiedza na temat faktycznych rozmiarów epidemii jest potrzebna z kilku powodów. Przede wszystkim można szybciej wyłowić z populacji osoby będące potencjalnym źródłem zakażeń dla innych. Wiadomo będzie, kogo izolować i jak rozrywać łańcuchy rozprzestrzeniania zarazka, który jak już wiemy, rozchodzi się bardzo szybko. Testowanie pozwala również lepiej zrozumieć, jak postępuje epidemia, co może ułatwić ekspertom zaplanowanie przyszłości.

Cała nadzieja w diagnostach laboratoryjnych

Do zadań lekarza należy wykrycie zakażenia, ale pacjent musi mu w tym pomóc. Jeśli podczas zbierania wywiadu będzie ukrywał, czy przebywał ostatnio za granicą (zwłaszcza w krajach, gdzie jest dużo więcej zakażonych niż w Polsce) i z kim się spotykał, to utrudni postawienie diagnozy albo ją wręcz uniemożliwi.

Dziś każdy, kto kichnie, ma prawo pomyśleć, że to z winy nowej infekcji – a jest zupełnie inaczej. Po pierwsze, katar nie jest wcale pierwszoplanowym objawem zachorowania na Covid-19 (z ang. Corona Virus Disease), a po drugie, w dobie rozpoczynającego się wiosennego pylenia drzew wielu alergików zacznie kichać. To bardziej gorączkę i kaszel należy zaliczyć do dolegliwości, które mogą świadczyć o infekcji wywołanej przez koronawirusa. Trzeba to sprawdzić, bo jesteśmy jeszcze u schyłku sezonu grypowego i innych przeziębień.

Lekarz mający podejrzenia, co może być przyczyną dolegliwości, pobiera więc materiał do badania laboratoryjnego, które wraz z technikiem analityki medycznej przeprowadzi inny specjalista – na ogół niewidoczny dla pacjenta diagnosta laboratoryjny. Jest ich 16 tys. Tylko część sprawdza, czy w otrzymanych próbkach znajduje się poszukiwany wirus. W ciągu ostatniej doby ta niedoceniana przez długie lata grupa specjalistów przebadała w całym kraju 9515 próbek.

Od jakości wymazu zależy wynik badania

Jest to zadanie wbrew pozorom pracochłonne. Niestety, pod względem automatyzacji wiele laboratoriów molekularnych w Polsce pozostaje w tyle za światową czołówką, więc ich przepustowość jest ograniczona. To jeden z wielu fragmentów ochrony zdrowia, którego decydenci nie chcieli unowocześniać, bo zamiast przygotowywać się na takie sytuacje krytyczne, jaką mamy obecnie, pieniądze przeznaczali na potrzeby doraźne.

Badanie, które w poszukiwaniu koronawirusa wykonuje w Polsce teraz 19 laboratoriów, to tzw. badanie jakościowe Real-Time PCR, czyli reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkryptazą. Jak wyjaśnia dr Matylda Kłudkowska, wiceprezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych: – To metoda diagnostyczna, która służy do namnażania drobnych fragmentów kwasów nukleinowych, w tym wypadku RNA, drobnoustrojów pobranych z wydzieliny górnych lub dolnych dróg oddechowych. Za pomocą tzw. starterów poszukujemy w przypadku wirusa SARS-CoV-2 trzech jego specyficznych sekwencji. Znalezienie dwóch oznacza wynik dodatni.

Niezwykle ważne jest pobranie wydzieliny, czyli owej próbki, do badania diagnostycznego. Najpewniej byłoby pobrać od chorego materiał z drzewa oskrzelowego, ale takiej możliwości nie ma lekarz na izbie przyjęć czy nawet przy łóżku pacjenta na oddziale zakaźnym. Dlatego w warunkach ambulatoryjnych, gdzie nie wykonuje się bronchoskopii, trzeba korzystać z wymazów z nosogardzieli i jest pewną sztuką pobrać taką próbkę we właściwy sposób, aby nie otrzymać zafałszowanego wyniku.

Skoro słychać, że w związku z brakiem kadr na izby przyjęć do szpitali zakaźnych kierowani są dziś z odsieczą studenci medycyny – i to oni mają pomagać przy pobieraniu wymazów od ludzi z podejrzeniem infekcji koronawirusa – to trzeba zadbać o ich krótkie przeszkolenie, aby wiedzieli, jak to prawidłowo robić. Czy wiedzą np., że nie nadają się do tego patyczki drewniane? Jedynie plastikowe, zakończone wiskozą, sztucznym jedwabiem lub dakronem (a nie bawełną). Nie należy też pobierać wymazu z gardła, bo w śluzie ilość wirusów jest minimalna i łatwo o wynik fałszywie ujemny (o innych szczegółach związanych z transportem materiału do badania pisaliśmy wcześniej).

Testy przesiewowe to nie panaceum

Wiele medialnego szumu zrobiono ostatnio wokół szybkiego testowania, nie mając na myśli skrócenia czasu oczekiwania na wynik przy testach molekularnych, lecz domagając się sprowadzenia do Polski testów przesiewowych.

WHO od początku ich nie zaleca, traktuje je jako pomocnicze. Można je porównać z mierzeniem temperatury, ale czy chcąc wykryć faktyczny przypadek zakażenia, można na nich polegać? Zdaniem wielu ekspertów są one zbyt mało precyzyjne, by korzystać z nich na tym etapie rozwoju epidemii (wciąż początkowym), kiedy warto prawidłowo ustalać, kto rzeczywiście jest zakażony. Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, w odróżnieniu od niektórych lekarzy, krytycznie się o tych testach wypowiada, o czym już pisaliśmy.

W tym tygodniu postanowiła wesprzeć się autorytetem krajowej konsultant w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej prof. Katarzyny Dzierżanowskiej-Fangrat, która przypomniała wątpiącym: „Zgodnie z aktualnymi zaleceniami WHO w diagnostyce zakażeń SARS-CoV-2 należy stosować metody molekularne, ponieważ tylko ich zastosowanie pozwala na spełnienie laboratoryjnego kryterium potwierdzenia przypadku Covid-19 na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem”.

Zdaniem ekspertów wykonanie tzw. szybkiego testu przesiewowego, oznaczającego przeciwciała np. po tygodniu od infekcji, to jak rzut monetą. A u pacjentów, którzy z różnych przyczyn mają osłabiony układ odporności – np. po transplantacjach, chemioterapii, ze schorzeniami z autoagresji – wynik badania serologicznego może być fałszywie ujemny, bo osoby te mają upośledzoną produkcję przeciwciał.

Komu testy w pierwszej potrzebie?

Mając na uwadze powyższe zastrzeżenia do testów serologicznych, wykrywających przeciwciała klasy IgM i IgG, bezwzględnie trzeba zaapelować o jak największą liczbę badań molekularnych u osób, u których zachodzi bardzo duże podejrzenie, że są zakażone koronawirusem. By móc je jak najszybciej izolować. A jeśli np. leżą na oddziałach niezakaźnych – aby opiekujący nimi personel mógł się czuć bezpiecznie.

Jeszcze w ubiegłym tygodniu aż 74 proc. lekarzy z oddziałów chorób wewnętrznych, pulmonologii i intensywnej terapii, ankietowanych w tej sprawie przez portal „Medycyna Praktyczna”, przyznało, że nie bada pod tym kątem chorych hospitalizowanych z zapaleniem płuc, ponieważ nie ma dostępu do testów molekularnych Real Time-PCR.

Testowanie osób bez objawów w populacji ogólnej należy do kategorii badań przesiewowych. To ważne z punktu widzenia zdrowia publicznego, bo celem tak szeroko zakrojonej diagnostyki jest lepsze opanowanie rozpowszechnienia infekcji w całej populacji. Ale nawet epidemiolodzy podkreślają, że w wypadku epidemii ważniejsze jest jak najszybsze wykrycie osób wymagających leczenia i rozcięcie łańcuchów przenoszenia zarazka.

Dlatego większość ekspertów jest zdania, że ​​priorytet to przetestowanie osób, które najbardziej tego potrzebują: pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak pracownicy służby zdrowia, którzy mają lub mieli kontakt z chorymi na Covid-19; osób z charakterystycznymi objawami (zwłaszcza na terenach z wysokim wskaźnikiem infekcji) i w wieku 65 lat i starszych z przewlekłymi problemami zdrowotnymi. Trzeba po prostu dać pierwszeństwo tym, którzy badań wymagają bezwzględnie i natychmiast, również w trosce o nas wszystkich.