Mnóstwo ludzi przez długie lata próbuje obniżać wysoki poziom cholesterolu. Ofiarnie słuchają lekarzy namawiających ich do aktywności, zmiany diety i pozbycia się nadwagi. Żadna z tych metod na dłuższą metę się jednak nie sprawdza. W końcu sięgają więc po leki zwane statynami, które już od 30 lat normalizują stężenie najgroźniejszych lipidów i tym samym zmniejszają ryzyko zawałów serca lub udarów mózgu.
Ale u wielu osób klasyczne leczenie to za mało. Mają bowiem w swoim materiale genetycznym mutacje odziedziczone po rodzicach, które predysponują ich do szczególnie wysokich stężeń cholesterolu. – To, co różni tych pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną od pozostałych, to fakt, że mogą zacząć ćwiczyć, całkowicie zmienić dietę, a i tak mimo wysokich dawek statyn będzie im trudno osiągnąć zamierzony cel kuracji – mówi dr Krzysztof Chlebus z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kardiolodzy już się przekonali, jak wiele przy osiąganiu celów kuracji zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu. Sposób leczenia zależy od tego, czy trzeba go zredukować o 20, 50 czy aż o 70 proc. – Na taki efekt przy samych statynach trudno liczyć – przyznaje prof. Piotr Jankowski z Komisji Promocji Zdrowia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. No i żadne leki nie zadziałają odpowiednio u tych, którzy je niewłaściwie przyjmują. – To duży problem, zwłaszcza u młodszych: brak regularności, zmniejszanie dawek. Bo przecież nadmiar cholesterolu nie boli.
Pacjenci mogą mieć też problem ze zrozumieniem, dlaczego różne frakcje cholesterolu odmiennie wpływają na serce i ich normy nie są dla wszystkich jednakowe. Cholesterol to tłuszcz, który nie rozpuszcza się w wodzie ani we krwi, więc aby mógł być transportowany do tkanek, musi przyłączyć się do innych substancji krążących w osoczu – są nimi lipoproteiny o dużej lub małej gęstości. Te o dużej, zwane HDL (z ang. high density lipoproteins), usuwają nadmiar lipidów, przenosząc je do wątroby, gdzie są następnie utylizowane. Te o małej gęstości, zwane LDL (z ang. low density lipoproteins), przywierają do ścianek tętnic, więc są najistotniejszym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju miażdżycy. Jak zaapelowano w sierpniu podczas największego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium, coraz bardziej traci na znaczeniu oznaczanie cholesterolu całkowitego i HDL – przy ocenie ryzyka zawałów serca lub udarów mózgu liczy się dzisiaj już tylko LDL i to jego wartości są najważniejsze.
Miażdżyca – proces zapalny
Generalnie im mniej LDL, tym lepiej – ale normy uwzględniają również stan pacjenta, który wykonuje to badanie. U osób zdrowych, szczupłych, które nie palą papierosów, właściwy poziom to 115 mg/dl, choć niektórzy eksperci sugerują, że warto obniżać go nawet do 100. U pacjentów z cukrzycą lub u tych, którzy przebyli zawał serca i występują u nich dodatkowe czynniki ryzyka (np. otyłość lub choroby nerek), za bezpieczną normę LDL uważa się 70 mg/dl. – Standardy są coraz bardziej wyśrubowane. Można się spodziewać, że w kolejnych wytycznych poziom ten może być zmniejszony nawet do wartości poniżej 50 mg/dl – zapowiada prof. Maciej Banach, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
Dziś już jednak w całej Europie z osiąganiem zamierzonych celów tej kuracji nie jest najlepiej – odsetek pacjentów, u których dzięki terapii udaje się doprowadzić niebezpieczną frakcję LDL do poziomu 70 mg/dl, waha się od 55 proc. w Finlandii do 10 proc. na Litwie. Polska znalazła się pośrodku stawki, z wynikiem 36 proc. (to nieco powyżej średniej w Europie – 32 proc.). Czy tak niskie stężenie LDL jest celem wartym takiego zachodu? Czy przełoży się na wydłużenie życia?
Sprawa jest bardziej złożona, bo – jak przypomina dr Krzysztof Chlebus, koordynator Krajowego Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku – przy powikłaniu miażdżycy, jakim może być zawał serca lub udar mózgu, liczą się dwa komponenty: – Jedna ścieżka zapobiegania to zbijanie poziomu cholesterolu, drugą powinno być likwidowanie stanu zapalnego blaszki miażdżycowej.
Odkrycie, że miażdżyca nie polega na samym mechanicznym zatkaniu naczyń krwionośnych, lecz jest de facto procesem zapalnym, stanowiło w kardiologii 30 lat temu przełom porównywalny z uznaniem jej za chorobę, a nie naturalny proces starzenia. Kiedy zbyt dużo lipidów zgromadzi się w ścianie tętnicy, dokonuje w jej śródbłonku potężnego zamieszania, angażując mnóstwo komórek, które tworzą wybrzuszenie w stronę światła naczynia (tak powstaje blaszka miażdżycowa).
Równolegle zaczynają się lawinowe nieszczęścia inicjujące powstawanie skrzepliny, która w wypadku oderwania dotrze z prądem krwi do serca lub mózgu, zatykając światło mniejszych tętnic. W miejsce, gdzie tworzy się skrzeplina, napływają leukocyty, limfocyty i płytki krwi – zawsze obecne w ustroju tam, gdzie rozpoczyna się proces zapalny.
Wczesne badanie lipidów
Leki, które likwidowałyby w naczyniach stan zapalny, nie są jeszcze dostępne (wspomniane statyny przynoszą tu duże korzyści, ale nowa klasa specyfików o działaniu przeciwzapalnym w naczyniach wypada jeszcze bardziej obiecująco, jednak na razie tylko w badaniach klinicznych). Ale warto dbać np. o higienę jamy ustnej i przeciwdziałać paradontozie. Bo jeśli ktoś ma zaawansowaną chorobę przyzębia i dziąsło skaleczy szczoteczką lub twardym cukierkiem, pojawia się aż 30 proc. ryzyka, że prozapalne bakterie trafią do krwiobiegu i dotrą do blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych i wieńcowych.
Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie powikłań miażdżycy, trudno uwierzyć, że marnuje się tyle szans na wczesne wykrywanie zaburzeń lipidowych. Można się cieszyć, że kardiologia interwencyjna wywindowała Polskę na jedno z pierwszych miejsc w Europie pod względem szybkości udrażniania naczyń wieńcowych, ale warto przypomnieć o kwestiach wstydliwych. Dlaczego aż 60 proc. z 18 mln ludzi z podwyższonymi wartościami cholesterolu nie jest tego świadomych?
Dr hab. Piotr Dobrowolski z Instytutu Kardiologii w Aninie nie ma wątpliwości, że kulejąca profilaktyka to efekt niskiej świadomości: – Zaburzenia lipidowe mogą latami się rozwijać, nie dając żadnych objawów. A lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, mając na głowie inne obowiązki, zapominają, aby kontrolować lipidy u każdego pacjenta, tak jak u starszych sprawdzają poziom glukozy lub mierzą ciśnienie.
Badania epidemiologiczne wskazują, że nieprawidłowe stężenie cholesterolu występuje najczęściej u osób w wieku 40–59 lat, więc nie są to jeszcze stali bywalcy gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej. Kontrolę czynników ryzyka miażdżycy najlepiej byłoby przeprowadzać przy okazji okresowych badań w medycynie pracy, ale Ministerstwo Zdrowia – czemu dziwi się prof. Jankowski – od ponad roku nie może zmienić jednego rozporządzenia tak, by tzw. lipidogram stał się obowiązkowy. Tyle samo trwa oczekiwanie na decyzję o uruchomieniu programu, który przyspieszyłby identyfikację osób z hipercholesterolemią rodzinną i objął je skuteczniejszym leczeniem.
Bo dlaczego tę chorobę, z genetyczną predyspozycją do wczesnych zawałów serca, udało się na razie rozpoznać zaledwie u 2 proc. pacjentów, choć biorąc pod uwagę częstość jej występowania w innych krajach, dotyka u nas najprawdopodobniej aż ok. 140 tys. osób? Pediatrzy od co najmniej dwóch lat apelują do Ministerstwa Zdrowia, aby wzorem innych krajów obligatoryjne badania lipidów wprowadzić przy bilansie 7- lub 10-latków. Dzięki temu wykrywano by te zaburzenia na wczesnym etapie u dzieci z wrodzonymi skłonnościami do miażdżycy. U tych, u których poziom LDL sięgałby kilkuset mg/dl, już od 6–7 roku życia włączałoby się statyny i dzięki temu ratowało przed zawałem serca przed trzydziestką.
Przy braku spójnego systemu wyławiania takich pacjentów trzeba liczyć na czujność pojedynczych lekarzy. – To dość zawstydzające, że hipercholesterolemię rodzinną rozpoznaje się w Polsce najczęściej około 50. roku życia – ubolewa prof. Maciej Banach, który jako szef Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi przystąpił już do uruchomienia Regionalnego Centrum Chorób Rzadkich, gdzie właśnie najmłodsi pacjenci z nieprawidłowymi wartościami cholesterolu będą mogli liczyć na pomoc. – Dzięki temu jak po nitce do kłębka będziemy docierać do ich rodziców, rodzeństwa i najbliższych krewnych, bo tylko w ten sposób można zidentyfikować zagrożonych tą chorobą – dodaje profesor.
Dyrekcja Instytutu Kardiologii w Aninie planuje od nowego roku otwarcie nowej poradni przeznaczonej dla dorosłych z zaburzeniami lipidowymi. – Mam nadzieję, że będą do niej kierowani pacjenci nie tylko z Mazowsza – zapowiada doc. Piotr Dobrowolski z Anina. Liczy na dobrą współpracę z lekarzami rodzinnymi i szpitalami powiatowymi, które nie powinny pozostawiać nikogo bez skierowania do specjalisty, jeśli wykryty poziom lipidów znacznie przekroczy normę lub zaproponowane leczenie w ciągu dwóch miesięcy nie przynosi rezultatów.
NFZ nigdy nie był zainteresowany promowaniem tego typu działalności – modelowa pod tym względem przychodnia w Gdańsku początkowo finansowana była z Funduszy Norweskich, potem przeszła na garnuszek gdańskiej Kliniki Kardiologii i wreszcie od roku, już jako Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej, ma zagwarantowane pieniądze z Narodowego Programu Zdrowia. Trudno wyobrazić sobie, aby była to jedyna placówka w kraju.
Funduszowi powinno zacząć zależeć na wczesnym leczeniu chorych z hipercholesterolemią rodzinną, skoro można w ten sposób zapobiec u nich zawałom serca lub udarom mózgu. Ale aby z 2 proc. rozpoznanych przypadków tej choroby móc dość szybko zbliżyć się do 100, potrzebne będzie większe zaangażowanie lekarzy. – Kiedy na intensywną terapię trafia w Polsce 32-letnia kobieta z zawałem serca, najczęściej pada z jej strony deklaracja, że to wina stresującej pracy – opowiada dr Krzysztof Chlebus. Na szczęście dziś praktycznie się już nie zdarza, aby przy okazji nie sprawdzono lipidogramu, jednak wciąż pokutuje takie myślenie wśród lekarzy: „Wypiszę receptę na statyny i będę miał czyste sumienie”.
– Nie tak to powinno wyglądać – zastrzega dr Chlebus. – Przy poziomie LDL przekraczającym 190 mg/dl lub przy cholesterolu całkowitym ponad 300 mg/dl warto wypytać o rodzinę: czy najbliżsi nie przebyli zawału w młodym wieku, czy kiedykolwiek mieli sprawdzane lipidy. Tylko w ten sposób uda się dotrzeć do teoretycznie zdrowych ludzi z tykającą bombą miażdżycy.
Leczmy pacjenta
Bomba cholesterolowa u ok. 140 tys. Polaków tyka w ich genach. Zarówno w tzw. postaci heterozygotycznej, która występuje z częstością 1 na 200–250 osób, podnosząc ryzyko zawału serca przed ukończeniem 40 lat do 50 proc., jak i w postaci homozygotycznej, pojawiającej się dużo rzadziej – z częstością 1:300 tys. – gdzie poziom cholesterolu może sięgać nawet 1000 mg/dl. – To przypadki wymagające bardzo intensywnego leczenia, i to jak najszybciej – podkreśla prof. Maciej Banach.
Oto odpowiedź na pytanie, dlaczego same statyny nie pomogą: można za ich pomocą obniżyć LDL maksymalnie o połowę, a dodając inny lek hamujący wchłanianie cholesterolu (ezetymib) – o kolejne 15 proc. Ale jeśli trzeba obniżyć LDL z ponad 400 do poniżej 100 mg/dl, konieczna jest dużo silniejsza amunicja.
Wspomniany program ministerialny, który wciąż czeka na uruchomienie, zapewniałby refundację specyfików dających gwarancję redukcji cholesterolu nawet o 70 proc. Takie wyniki osiągają dwa przeciwciała monoklonalne (alirokumab i ewolokumab) blokujące białko PCSK-9, które redukuje gęstość receptorów LDL na powierzchni komórek wątroby, wskutek czego jest ich za mało, by wychwytywać cholesterol z surowicy krwi. Ich zablokowanie dzięki lekom oznacza lepszy wychwyt cholesterolu LDL i istotny spadek jego stężenia. – Jeszcze dwa lata temu nie mieliśmy danych, czy taka kuracja przekłada się na redukcję zawałów serca i udarów oraz czy wydłuża pacjentom życie – przyznaje prof. Banach. – Ostatnie badania potwierdziły te przypuszczenia.
Pozostaje kwestia potwierdzenia diagnozy hipercholesterolemii rodzinnej – czy w tym celu wystarczające jest badanie lipidogramu i szczegółowy wywiad rodzinny, czy też warto wykonać dodatkowo nie najtańsze badanie genetyczne, wskazujące na mutacje w genach odpowiedzialnych za potężny nadmiar lipidów? W Gdańsku przez 11 miesięcy spośród 490 pacjentów, którzy zgłosili się do rozpoznania tej choroby, 350 osobom zalecono taką weryfikację. – Było to przydatne zwłaszcza u dzieci, bo jak inaczej bez takiego potwierdzenia uzasadnić leczenie ich statynami – mówi dr Chlebus, dodając, że jest to również kluczowe dla leczenia krewnych osoby ze stwierdzoną mutacją. Wielu pacjentów, dopiero poznając wynik badań genetycznych, zaczyna wierzyć lekarzowi, że jeśli nie zmienią stylu życia i nie zaczną brać leków, zafundują sobie zawał serca w młodym wieku.
Ale prof. Maciej Banach nie uważa, aby od badania genetycznego uzależniać podawanie chorym nawet najsilniejszych leków obniżających cholesterol. – Pomijając kwestię badań genetycznych u dzieci, co nie budzi żadnych wątpliwości, testy te zaleca się na świecie raptem u co czwartego pacjenta w uzasadnionych sytuacjach – zapewnia. – Decyzja o wdrożeniu kuracji zależy od postawionego rozpoznania na podstawie objawów i wywiadu rodzinnego. Potwierdzenie genetyczne nie zmienia leczenia, bo ważniejsze jest zagrożenie, jakie występuje w związku z wysokim poziomem lipidów. Trzeba zrobić wszystko, by je obniżyć, a nie – oceniać ryzyko pod kątem genów.
Choroby genetycznej, jaką niewątpliwie jest hipercholesterolemia rodzinna, nie da się dziś wyleczyć, ponieważ nie mamy dostępu do specyfików, które likwidowałyby mutacje warunkujące te zaburzenia. Można jednak – jak powiadają eksperci – leczeniem objawowym o różnej sile natężenia sprowadzić poziom cholesterolu do normy, którą mają ludzie bez defektu genetycznego. – Leczymy pacjenta, nie jego genotyp – sumuje prof. Banach. Jego spostrzeżenie sprawdza się nie tylko w kardiologii.