Artykuł w wersji audio
W ostatnim dwudziestoleciu częstość chorób nowotworowych wzrosła w Europie o jedną trzecią. Koszty związane z przedwczesną śmiercią i niepełnosprawnością chorych na raka pochłaniają na świecie ok. 900 mld dol. rocznie, przy czym w kwocie tej nie uwzględniono wydatków na leki. W Europie wzrosły one z 7,6 mld euro w 2005 r. do 19,1 mld euro w 2014 r. Wkrótce obciążenia finansowe mogą być tak wielkie, że pieniędzy na leczenie po prostu nie będzie skąd brać. Pacjentów przybywa, liczba badań diagnostycznych rośnie, a innowacyjne leki kosztują coraz więcej.
W ostatnich pięciu latach opracowano ponad 70 nowych metod leczenia onkologicznego. Według prognoz do 2020 r. pojawi się ponad 100 nowych leków przeciwnowotworowych. Nie będą to jednak specyfiki, które po jednorazowym podaniu całkowicie usuwają nowotwór – koszty takiej kuracji byłyby wtedy niższe, nawet jeśli cząsteczka zabójcza dla raka byłaby bardzo droga. Wiele wskazuje, że leczenie polegać będzie na podawaniu kombinacji różnych preparatów, w sekwencjach i długim czasie – bo tylko w ten sposób można zapewnić nad nim kontrolę, dając chorym szansę na przeżycie do naturalnej śmierci. Umrą nie z powodu raka, lecz z rakiem, który, mówiąc kolokwialnie, pozostanie w uśpieniu. Koszty takiej opieki oczywiście wzrosną.
Nowe cząsteczki
Wysokie ceny wytwarzania leków producenci zwykli uzasadniać wydatkami na badania naukowe. To, co nowe, zgodnie z logiką musi kosztować więcej. Ale w farmacji zwrot z inwestycji rekompensuje także koszty opracowania cząsteczek, które się nie sprawdzą. Podczas jesiennego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej można się było dowiedzieć, że obecnie na świecie prowadzone są badania nad 7 tys. nowych cząsteczek, najwięcej w pięciu dziedzinach: 599 w kardiologii, 1120 w immunologii, 1256 w chorobach zakaźnych, 1329 w neurologii, ale prym wiedzie onkologia – 1813 badanych specyfików. W praktyce może sprawdzić się nie więcej niż 100. Jednocześnie wraz z tzw. personalizacją medycyny zawęziły się wskazania – jeśli nowym lekiem można leczyć tylko małą grupę pacjentów, jednostkowe koszty wytwarzania są również wyższe.
W mijającym roku najgorętszym tematem kongresów onkologicznych były leki biopodobne, czyli spolszczając ich angielską nazwę – biosimilary. Chodzi o tańsze kopie leków biologicznych, które zrewolucjonizowały kurację nowotworów, ale jednocześnie wyśrubowały ich koszt do trudno akceptowalnego poziomu. W ich miejsce, po okresie koniecznej ochrony patentowej, wchodzą dziś na rynek preparaty biopodobne – tańsze, lecz zawierające identyczną lub podobną do oryginału substancję aktywną.
To, na ile jest ona tożsama z lekiem referencyjnym, budzi niepokój lekarzy i pacjentów, co przypomina dyskusję, jaka przez wiele lat toczyła się przy porównywaniu tradycyjnych leków chemicznych z generykami. W przypadku leków biologicznych problem jest istotniejszy, ponieważ są one wytworem żywych organizmów (np. drożdży lub bakterii, do których wprowadza się geny stymulujące wytwarzanie leczniczych białek) i ponoć nie sposób ich idealnie odwzorować. Czy niewielkie różnice w procesie wytwarzania będą miały wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo terapii? Zdania są podzielone, ale w obliczu braku pieniędzy na nowe terapie presja na lekarzy, by zaczęli stosować u chorych leki biopodobne (a nawet w trakcie prowadzonej kuracji zastępowali nimi specyfiki oryginalne), wydaje się oczywista.
Otwarcie na nie rynków Europy i USA może przynieść w ciągu najbliższych trzech lat od 49 do 100 mld euro oszczędności. Pierwszy lek biopodobny wykorzystywany przy kuracji chłoniaków i białaczek zarejestrowano w Europie w lutym tego roku. Na akceptację w Europejskiej Agencji Leków, wydającej rejestracje nowym medykamentom, czekają bardzo popularne specyfiki: bevacizumab i trastuzumab. Pod chemicznymi nazwami kryje się oryginalny Avastin i Herceptyna – pierwszy okazał się przełomem w leczeniu nowotworów jelita grubego, płuca oraz nerki; drugi diametralnie poprawił wyniki leczenia kobiet z agresywnymi postaciami raka piersi. Wraz z pojawieniem się zamienników, czyli wspomnianych biosimilarów, koszty kuracji powinny spaść o jedną trzecią.
Ale do leków biopodobnych nie są jeszcze przekonani lekarze. Sondaż przeprowadzony w Unii Europejskiej ujawnił, że co piąty z nich nie wie, jakie preparaty się do tej grupy kwalifikują, 4 proc. w ogóle o nich nie słyszało, a tylko 22 proc. czuje się kompetentnymi, by móc zacząć nimi leczyć. Gdy podczas wspomnianego kongresu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zadano uczestnikom pytanie, ilu ufa, że biosimilary działają identycznie jak oryginalne leki biologiczne, 35 proc. udzieliło odpowiedzi zdecydowanie na tak, a 25 proc. – że są „dość pewni”. Ale gdyby musieli podczas już prowadzonej kuracji zamienić oryginalną Herceptynę na jej biopodobne wersje, blisko połowa nie byłaby do tego przekonana, a 22 proc. wstrzymałoby się z ich wyborem do czasu pojawienia się większej liczby badań.
To jedna z najtrudniejszych decyzji, przed którą wkrótce stanie wielu onkologów i chorych, bo ciągle brakuje doświadczenia, czy zamiana leku biologicznego na biopodobny – na pewno korzystna finansowo – nie wywoła zaburzeń.
Nowość dla onkologów
Skąd u lekarzy taki brak zaufania, skoro leki biopodobne produkowane są zgodnie z najwyższymi standardami? W dodatku przez koncerny dobrze im znane, jak Amgen czy Pfizer? Juan García Burgos z Europejskiej Agencji Leków rozumie te obawy: – Odkąd zajmujemy się rejestracją leków biopodobnych, używamy nowych terminów, jak naturalna zmienność lub porównywalność, które są obce lekarzom. Niepewność wzmacnia też to, że określenie profilu bezpieczeństwa i skuteczności nie wymaga w ich wypadku tradycyjnych badań klinicznych.
To rzeczywiście spora nowość dla onkologów, którzy przywykli, że preparaty, jakie mają w swoim arsenale, muszą przechodzić żmudne badania podstawowe, a następnie trzy fazy badań klinicznych: oceniające skuteczność, bezpieczeństwo i dawkowanie. – Praca nad lekami biopodobnymi wygląda inaczej – przyznaje dr Richard Marcus z zarządu firmy Amgen. W skrócie różnica polega na tym, że przy lekach oryginalnych największe koszty pochłaniają badania kliniczne, zwłaszcza ich ostatnia faza przed rejestracją. Natomiast w przypadku leków biopodobnych badania kliniczne na masową skalę nie zawsze są wymagane – owszem, trzeba sporo zainwestować w produkcję białka, które okaże się identyczne z oryginałem, ale później jego skuteczność i bezpieczeństwo przyjmuje się na zasadzie podobieństwa, bez konieczności sprawdzania na tysiącach chorych. – Właśnie dlatego biosimilary są tańsze od leków biologicznych – tłumaczy dr Marcus. – Nasze zainteresowanie nimi wzięło się stąd, że chcemy pomóc obniżyć koszty leczenia systemom opieki zdrowotnej. Zdajemy sobie sprawę, że nawet najbogatsze kraje nie mogą już udźwignąć kosztów nowych technologii.
Co ciekawe, producent oryginalnej Herceptyny i Avastinu – szwajcarska firma Roche – w przeciwieństwie do amerykańskich koncernów Amgen i Pfizer nie myśli o wytwarzaniu leków biopodobnych. – Naszym zdaniem nie tędy wiedzie droga do postępu w medycynie – uzasadnia dr Aleksander Sowa, dyrektor ds. strategii i rozwoju w Roche Polska. – Leki biopodobne mogą przyczynić się jedynie do obniżenia kosztów terapii, ale innych problemów nie likwidują. Wolimy patrzeć w przyszłość, pracować nad nowymi rozwiązaniami dla chorych.
Richard Marcus zaprzecza, by inwestowanie w leki biopodobne hamowało rozwój jego firmy, choć pojawia się obawa, że skoro tzw. Big Pharma (czyli grupa kilkunastu największych graczy na rynku farmaceutycznym) skoncentruje się teraz na wytwarzaniu biosimilarów, to skąd znajdą się fundusze na badania nad nowymi cząsteczkami? Andrew Spiegel, który jest współzałożycielem kilku międzynarodowych organizacji pacjentów i członkiem sojuszu działającego na rzecz bezpieczeństwa leków biologicznych (Alliance for Safe Biologic Medicines), nie dziwi się takiemu scenariuszowi: – Mają doskonały know-how i wiedzą, że przy szczupłości środków trudniej będzie sprzedawać superhity, jeśli można korzystać z tańszych zamienników. Lepiej leczyć się biosimilarem wyprodukowanym pod znaną marką, niż kupować od małego wytwórcy, który nie ma doświadczenia.
Profilowanie pacjentów
Czy dążenie do stosowania tańszych leków nie wywoła w onkologii regresu? Całkowite przestawienie na leki biologiczne nie wydaje się możliwe, gdyż ktoś musi nadal wytyczać postęp w tej dziedzinie i udoskonalać leczenie. Ale w niezbyt zamożnej Polsce może być taka pokusa. Z drugiej strony, czy policzono, jak wiele tracimy pieniędzy na podawanie najdroższych kuracji chorym, u których nie mają one prawa zadziałać, ponieważ kuleje diagnostyka molekularna i lekarze nie są w stanie dopasować właściwych leków do konkretnych typów raka?
Przyjęta u nas praktyka, że leki biologiczne trzeba sobie załatwić lub wywalczyć, jest rozwiązaniem najgorszym z możliwych – przynosi straty nie tylko finansowe, ale pogłębia też przekonanie, że rak nieuchronnie prowadzi do śmierci (bo źle zaprojektowane leczenie jest mało skuteczne). Istnieją już przecież na świecie nowoczesne metody diagnostyki, które umożliwiają bardzo precyzyjne profilowanie pacjentów pod kątem innowacyjnych terapii. Ich znaczenie w erze przeciwnowotworowych leków biopodobnych jeszcze bardziej wzrośnie.