Artykuł w wersji audio
Dziewięć miesięcy temu Rafał Kątny czuł się doskonale. Najbliżsi zwracali mu uwagę, że zaczyna mieć żółty odcień skóry, ale był przecież luty i w sztucznym świetle trudno się było tego dopatrzyć. Zmieniał pracę i to było najważniejsze. Nowa firma wysłała go na badania okresowe, więc oddał w laboratorium krew i czekał na wyniki. Telefon z przychodni z pilnym wezwaniem odebrał jeszcze tego samego dnia. Wieczorem miał już skierowanie do szpitala, gdzie z izby przyjęć trafił natychmiast na oddział.
– Wszystko działo się błyskawicznie – wspomina. Niepokój lekarzy wzbudziły fatalne parametry wydolności wątroby, mimo że czuł się nieźle. Dopiero z każdym następnym dniem było coraz gorzej. – Słabłem, żółkłem, puchłem. Po tygodniu wysiadły nerki, obrzękniętych stóp nie mogłem zmieścić nawet w klapkach.
Prof. Piotr Milkiewicz, kierownik Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który opiekował się wtedy 41-letnim Rafałem, w obrazowy sposób opisał mu jego stan: „Jest pan na bardzo głębokiej wodzie”. – Pokażcie mi brzeg, to do niego dopłynę – odparł bez wahania.
Czy już wtedy brał pod uwagę, że przeszczepienie wątroby to jedyny ratunek? – Tak poważna operacja wydawała mi się irracjonalna. Nie czułem, że umieram i jestem skazany na ten ostateczny krok.
Wiele osób nie dopuszcza do siebie myśli, że z dnia na dzień mogą trafić na listę oczekujących na nowy narząd. W przypadku transplantacji wątroby co dziesiąta jednak to zabieg ratunkowy, gdy dochodzi do nagłej niewydolności. Trudno się na taką sytuację przygotować. – Zawsze byłem gorącym zwolennikiem przeszczepień – podkreśla Rafał. – Nosiłem przy sobie zgodę na oddanie organów po śmierci. Aż nagle z zadeklarowanego dawcy stałem się potrzebującym. I dopiero wtedy pojąłem, co to znaczy.
Ocena stanu chorych
W Polsce przeszczepy wątroby przeprowadza się od 1987 r. Obecnie – w sześciu ośrodkach. W pierwszej połowie tego roku wykonano 168 takich zabiegów. Standardy światowe mówią o zapotrzebowaniu na 20–40 przeszczepień wątroby na milion mieszkańców, więc w Polsce powinno ich być ok. 1200 rocznie, a jest czterokrotnie mniej (w 2014 r. – 336, w 2015 r. – 310, w 2016 r. – 317 i nic nie wskazuje, by ta liczba w najbliższej przyszłości miała wzrosnąć). Prof. Milkiewicz sygnalizuje nawet pewien regres: – W moim szpitalu przy ul. Banacha trzy lata temu wykonano 184 transplantacje wątroby, w ubiegłym roku już tylko 140. Patrzę na te liczby przez pryzmat 44 osób, które nie otrzymały szansy na nowe życie.
Odkąd trzy lata temu pojawiły się nowe leki skuteczne w zwalczaniu wirusowego zapalenia wątroby typu C, prowadzącego często do marskości, w lekarzy wstąpiła nadzieja, że przynajmniej ta grupa dotychczasowych kandydatów do przeszczepień zniknie z rejestrów. – Tak się kiedyś pewnie stanie – przyznaje prof. Krzysztof Zieniewicz z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM. – Choć nie szybko, zważywszy na wysoką w Polsce liczbę osób nieświadomych swojego zakażenia, u których rozwija się ono skrycie.
Zresztą transplantacje wciąż będą potrzebne chorym z wieloma innymi schorzeniami wątroby: nowotworami, niealkoholowym stłuszczeniem spowodowanym otyłością i fatalnym stylem życia (jeśli nie umrą wcześniej na zawał serca lub udar) czy w końcu z chorobami autoimmunologicznymi. Pacjenci z każdej z tych grup już dzisiaj konkurują między sobą na listach zakwalifikowanych do przeszczepień, a trzeba tu jeszcze dodać osoby, u których do niewydolności dochodzi z powodu alkoholu. Dylematów jest mnóstwo, zwłaszcza przy niedoborze dawców: czy zdrową wątrobę przeszczepić 68-letniej kobiecie, która ma wiele współistniejących schorzeń, czy najpierw 40-latkowi, którego w tarapaty wpędził alkoholizm, lecz chce zacząć życie od nowa i ma przed sobą dobre perspektywy?
Aby ułatwić decyzje, lekarze posługują się algorytmami i skalami punktowymi, które bezstronnie oceniają stan chorych, a nawet przewidują ich losy po zabiegu – by móc zredukować ryzyko, że przeszczepiona wątroba się zmarnuje.
Gdyby kierować się odgórnymi skalami, na przeszczep nie miałby co liczyć Mariusz Jop, były piłkarz Wisły Kraków i reprezentacji Polski. Od czterech lat żyje z nową wątrobą (jest teraz trenerem krakowskich juniorów). Ponieważ cierpiał na specyficzną chorobę z autoagresji organizmu – w której jego własny układ odporności niszczył drogi żółciowe – trudno byłoby mu trafić na szczyt kolejki oczekujących. – Dlatego musimy kierować się rozsądkiem i wyobraźnią – powiadają lekarze. Ze świadomością, że dając szansę Rafałowi lub Mariuszowi, być może odebrali ją innym.
W klinice prof. Milkiewicza na przyjęcie do kwalifikacji do zabiegu oczekuje obecnie 200 osób, kolejnych 50 już przeszło tę procedurę i czeka na zabieg. Mówiąc ściślej, czekają na dawcę. Ale trafniej precyzuje to Rafał Kątny: – Mam świadomość, że żyję nie tyle dzięki komuś, kto zginął prawdopodobnie w tragicznych okolicznościach, lecz dzięki bliskim tej osoby, którzy nie zabronili lekarzom pobrać jej narządów po śmierci.
Komu zagraża marskość?
W porównaniu z sercem wątroba nie ma zbyt wielu ograniczeń przy doborze dawcy do biorcy (liczą się tylko podstawowe grupy krwi, a w wyjątkowych sytuacjach nawet ten warunek można pominąć), ale Polska wciąż boryka się z niedoborem narządów. Przyczyn jest wiele, jedną z głównych są wciąż liczne odmowy ze strony rodzin, kwestionujących nieraz zgodę wyrażoną wcześniej przez zmarłego. Co prawda według polskiego prawa nie ma konieczności pytania rodziny o zgodę, jeżeli potencjalny dawca nie zastrzegł wcześniej w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów Poltransplantu, że nie życzy sobie, by w przyszłości stać się dawcą. Jednak ze względów czysto ludzkich zawsze prosi się bliskich o zgodę i odstępuje od pobrania, jeżeli jej nie wyrażą.
Przy łóżku Rafała lekarze pojawili się o godz. 13 z wiadomością, że wieczorem czeka go przeszczepienie. – Mijał szósty tydzień pobytu w szpitalu. Po sześciu godzinach operacji rozpoczętej tuż przed północą, następnego dnia obudziłem się z nową wątrobą. A 10 dni później wróciłem do normalnego życia.
Jeszcze 15 lat wcześniej taki zabieg trwałby około 10 godzin. Kiedyś było to leczenie eksperymentalne, dziś stało się niemal rutynowe. – Pierwsze na świecie udane przeszczepienie wątroby wykonano równo 50 lat temu, w 1967 r. – mówi dr hab. Robert Król, kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej ze Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego w Katowicach, gdzie teraz co roku przeszczepia się ok. 40 wątrób. Ale zanim w 2005 r. program ruszył, przygotowywano się do niego kilka lat, ucząc techniki, wskazań i… podejmowania decyzji W– komu i kiedy? Ta ostatnia umiejętność i tak przychodzi jednak dopiero z doświadczeniem.
Zdaniem doc. Króla w Polsce wciąż kuleje kwalifikacja pacjentów do tego typu zabiegów, co wielu skazuje na przedwczesną śmierć. – Niektórym wydaje się, że droga do transplantacji jest zbyt długa, aby skierować na nią chorego. Jeśli ma już marskość, żyje z przekonaniem, że nic nie da się zrobić. Tymczasem marskość wątroby to konsekwencja trwającego nieraz 10, 15, a może i 20 lat zapalenia, które (podobnie jak np. po skaleczeniu palca) kończy się wytworzeniem blizny.
Przyczyny marskości to najczęściej zakażenia wirusowe, czynniki szkodliwe, jak np. alkohol, wspomniane schorzenia z autoagresji lub coraz częściej rozpoznawane stłuszczenie narządu. Pozbawiona unerwienia czuciowego wątroba nie będzie przez długi czas dawała żadnych oznak zapalenia. – Można się o nim przekonać, wykonując badanie fibroskanem, które przypomina tradycyjną ultrasonografię i coraz częściej eliminuje potrzebę wykonania biopsji – tłumaczy prof. Milkiewicz. Rutynowe badania laboratoryjne niewiele podpowiadają, ponieważ enzymy zwane transaminazami (AspAT, AlAT) dopiero przy piorunującym zapaleniu szybują do tysięcznych wartości, wcześniej nie odbiegając wiele od normy.
Niestety, trudno przewidzieć, komu marskość zagraża najbardziej. Powszechne przekonanie, że zdegenerowanemu alkoholikowi, jest skrajnie fałszywe, ponieważ jedni mogą upijać się co tydzień przez 40 lat bez żadnych konsekwencji dla ich wątroby, a inni piją rekreacyjnie trzy drinki w tygodniu i już po trzech latach mają ją zniszczoną. – Nieraz dołącza się do tego inna, wcześniej niewykryta choroba – mówi prof. Piotr Milkiewicz. Np. stłuszczeniowe zapalenie lub hemochromatoza związana z wrodzonym, nadmiernym gromadzeniem żelaza. – Przy dwóch czynnikach uszkadzających wątrobę ryzyko znacznie wzrasta. Trochę jak u boksera, który po trzech silnych ciosach w pierwszej rundzie może walczyć dalej, ale w siódmej te same uderzenia powalą go na deski.
Przeszczep rutynowy
Jeszcze na początku lat 80. wielu lekarzy podchodziło do transplantacji wątroby sceptycznie. Być może ze względu na niepowodzenia, które towarzyszyły pierwszym operacjom. Światowy pionier prof. Thomas Starzl nie doczekał w tym roku okrągłego jubileuszu, bo zmarł w marcu w Pittsburghu, ale jego europejscy naśladowcy opowiadają, że nie byli wpuszczani na sale operacyjne, gdyż uważano, że robią eksperymenty na ludziach i zabierają się za coś, co nigdy nie będzie możliwe.
Zdaniem doc. Króla wciąż pokutuje stereotyp, że pacjent po transplantacji pozostaje chory i niesprawny do końca życia, choć to jeden z fałszywych mitów. Trzeba tylko przyjmować jedną czy dwie tabletki – to żadne ograniczenie. Amerykanin Chris Klug zaledwie 17 miesięcy po przeszczepieniu wątroby zdobył brązowy medal w snowboardingu na zimowej olimpiadzie w Lake Placid. Pokonał wielu zdrowych wyczynowych sportowców i udowodnił, że nie ustępuje im wytrzymałością.
– Pod naszą opieką znajdują się pacjenci o spektakularnych historiach – mówi prof. Milkiewicz. To nie tylko Mariusz Jop, który z ciężką chorobą uprawiał wyczynowo sport, grając dla Polski w mistrzostwach Europy w piłce nożnej. To również 39-letni mężczyzna, który ma za sobą dwa przeszczepienia (pierwsza wątroba nie podjęła funkcji) i trzy lata po zabiegu jest nie tylko dyrektorem banku, ale również zdobył koronę maratonów. Albo 31-letnia kobieta z rzadkim wrodzonym schorzeniem, która 10 lat temu trafiła na oddział w bardzo ciężkim stanie, z objawami śpiączki wątrobowej. Nie było dla niej dawcy i w tej śpiączce (bynajmniej nie farmakologicznej) czekała na zabieg 12 dni. Obecnie prowadzi z mężem gospodarstwo agroturystyczne i jest szczęśliwą mamą, spodziewającą się narodzin drugiego dziecka. Wśród ozdrowieńców nie brak również lekarzy, którzy po transplantacji szybko wracają do pracy bez żadnej taryfy ulgowej.
Co się zmieniło w ich życiu? Rafał mówi, że poczucie, iż nie wolno go teraz zmarnować: – Nie mogę tego pokazać swojemu dawcy ani jego rodzinie, która zawsze pozostanie dla mnie anonimowa. Ale chcę pokazać to moim bliskim oraz lekarzom i pielęgniarkom, którzy o mnie walczyli.