Gorączka, osłabienie, nocne poty, powiększenie węzłów chłonnych – czy to przeziębienie, grypa, chwilowy spadek odporności? Taki zespół objawów może sugerować różne choroby. Również nowotworowe, kiedy do niekontrolowanego rozrostu komórek dochodzi w układzie odporności i wynaturzeniu ulegają jego najważniejsze komórki zwane limfocytami.
To właśnie dzięki sprawnym limfocytom krążącym we krwi nasz organizm może się skutecznie bronić przed wirusami i bakteriami. Ale nieraz ci dzielni żołnierze sami stają się wrogiem i potrafią sparaliżować naturalne siły obronne. Chłoniaki należą właśnie do takich nowotworów – wywodzą się z układu chłonnego i charakteryzują niekontrolowanym rozrostem limfocytów B lub T, które wspomagają zdrowy organizm w walce z infekcjami. – Chłoniaki to doskonali aktorzy – mówi prof. Wiesław W. Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii. – Potrafią udawać inne choroby, co nieraz utrudnia szybkie rozpoznanie.
Chłoniak Hodgkina manifestuje się najczęściej powiększonym węzłem chłonnym, na przykład nad obojczykiem. Ale pierwszym objawem może być świąd skóry, kaszel albo niewyjaśniony spadek wagi. Gorączkę i łamanie w kościach lekarze rodzinni lubią leczyć antybiotykami, często na wyrost i nieraz nawet przez cztery tygodnie. Tymczasem powinni – jeśli najprostsza kuracja po miesiącu nie przynosi rezultatów – zbadać pacjentowi węzły chłonne i skierować go na badanie morfologii z rozmazem krwi, by przyjrzeć się jej obrazowi. W niemal połowie przypadków chłoniaki mogą się rozpoczynać – poza łatwo wyczuwalnymi węzłami chłonnymi na szyi lub w pachwinach – w śródpiersiu, żołądku i kościach, co jeszcze bardziej utrudnia wykrycie źródła choroby. – Stawianie diagnozy w mojej specjalności to jak rozwiązywanie rebusa – zauważa prof. Jędrzejczak. – Trzeba znaleźć odpowiedzi na 20–30 pytań, które prowadzą na właściwy trop.
Z czym mamy do czynienia?
Każdy chłoniak to właściwie inna choroba, a biorąc pod uwagę wszystkie podtypy, wyodrębniono ich już ponad 70, co czyni tę grupę nowotworów jedną z najbardziej zróżnicowanych w całej onkologii. Są chłoniaki ziarnicze, nieziarnicze, wywodzące się z limfocytów T, rozlane z dużych lub małych limfocytów B, chłoniaki Burkitta, Hodgkina, grudkowe albo limfoblastyczne. Każdy wymaga odrębnego podejścia, więc dokładne ustalenie pochodzenia ma kapitalne znaczenie. W dodatku przy występowaniu niektórych mutacji genetycznych inne są rokowania. Rozwiązywanie wspomnianego rebusa, z jakim chłoniakiem mamy do czynienia, wymaga więc szczegółowego określenia podtypu histologicznego, stopnia zaawansowania, a na tej podstawie ryzyka. A jaki chłoniak, takie leczenie – powiadają hematolodzy, którzy od początku lat 70. XX w. obserwują niemal trzykrotny wzrost zachorowań, zwłaszcza wśród osób powyżej 65. roku życia.
W pewnym sensie sami na to zapracowujemy, gdyż jeśli w populacji przybywa osób starszych, to wraz z wiekiem pojawia się u nich tzw. niestabilność genetyczna, która sprzyja nowotworom, w tym również chłoniakom. Żyje też coraz więcej osób wyleczonych z innych chorób nowotworowych, u których podane cytostatyki mogły uaktywnić po latach zmiany w układzie chłonnym. Podobnie niekorzystne działanie ma również immunosupresja wygaszająca aktywność układu immunologicznego, która stosowana jest u pacjentów po przeszczepach. A zatem zauważalny o kilka procent rocznie wzrost zachorowań to w dużej mierze konsekwencja postępu medycyny i wydłużania życia.
– Zacząłem się zajmować chłoniakami w czasach, gdy nikt nie chciał, bo klasyfikacje zmieniały się co pół roku – opowiadał niedawno studentom medycyny prof. Jan Walewski, dyrektor warszawskiego Centrum Onkologii, podczas II Ogólnopolskiej Konferencji Szkoleniowej poświęconej innowacjom onkologicznym. – Rozwój immunologii i genetyki wprowadził tu wreszcie porządek.
Co ciekawe, chłoniaki o niskim stopniu złośliwości rosną zazwyczaj powoli, ale ponieważ komórka rakowa jest przy tej odmianie dojrzała, bardziej wyspecjalizowana, lepiej potrafi obronić się przed chemioterapią i przetrwać mimo leczenia. Na przekór swojej nazwie ten rodzaj chłoniaka bywa więc częściej nieuleczalny. Inaczej zachowują się natomiast chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości – z reguły szybko postępują, choroba w momencie rozpoznania jest już rozsiana, ale kuracja daje większą szansę na wyleczenie lub długotrwałą remisję, czyli powrót do życia bez dolegliwości.
– W przypadku niektórych postaci dążymy do tego, by pacjent mógł być leczony przez 10–20–30 lat i umarł z chłoniakiem, a nie na chłoniaka – zwraca uwagę prof. Wojciech Jurczak z Katedry Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. – W chłoniakach agresywnych komórki dzielą się szybko i dzięki temu łatwiej możemy je zniszczyć.
Hematologia awangardą
Już 40 lat temu chemioterapia zrewolucjonizowała to leczenie. Ale na ważniejszy przełom – tak się przynajmniej wydawało – trzeba było czekać do 1997 r., kiedy w sukurs tradycyjnym cytostatykom przyszło pierwsze przeciwciało monoklonalne, wymierzone w receptory znajdujące się na komórkach rakowych. Nowa amunicja była w porównaniu z tradycyjną chemioterapią o wiele bardziej łagodna dla pacjenta – nie dawała tylu działań niepożądanych, gdyż nie niszczyła jego zdrowych komórek. Dołączono ją do tradycyjnej chemii i rozwija się do dzisiaj.
Ale np. przy chłoniaku rozlanym z dużych komórek B tylko 40 proc. chorych można wyleczyć, stosując taki schemat. U 15 proc. pojawia się oporność na leczenie, u 20 proc. dochodzi, niestety, do nawrotu choroby, a co piąty pacjent z tym typem nowotworu ze względu na inne choroby towarzyszące nie może w ogóle być zakwalifikowany do tej terapii. – Podstawowym przeciwwskazaniem są choroby układu krążenia, powszechne przecież u osób po 60. roku życia – wyjaśnia dr Monika Długosz-Danecka z Oddziału Klinicznego Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Główny cytostatyk to doksorubicyna, która jest kardiotoksyczna – może uszkadzać układ sercowo-naczyniowy i u chorych z problemami kardiologicznymi jej podanie groziłoby poważnymi komplikacjami. – Od 2014 r. mamy wprawdzie mniej toksyczną tzw. liposomalną doksorubicynę, ale nie każdy spełnia kryteria, by móc ją przyjąć.
Młodsi pacjenci, z lepszym ogólnym stanem zdrowia, mogą być kierowani do przeszczepu wcześniej pobranych własnych komórek macierzystych. Choć trzeba przyznać, że dzięki coraz lepszym lekom objawowym i wspomagającym transplantacje wykonuje się dziś w Polsce u coraz starszych. Tu znów pojawia się ciekawy paradoks, związany z widocznym w statystykach spadkiem skuteczności tych zabiegów. Ale przecież nie dlatego, że wykonuje się je w niewłaściwy sposób – przyczyna tkwi w coraz bardziej skomplikowanych i zaawansowanych stadiach choroby, które wymagają tej ostatniej deski ratunku. Odkąd coraz więcej pacjentów z chłoniakami udaje się wyleczyć w pierwszym rzucie i rzadziej pojawiają się u nich wznowy, do przeszczepów kwalifikowani są chorzy z najcięższym rokowaniem, więc ryzyko niepowodzenia staje się u nich proporcjonalnie większe.
Współczesna hematologia to dziś awangarda leczenia onkologicznego. Wszelkie innowacje w poskramianiu raka od lat wykorzystywane są najpierw w kuracjach białaczek lub chłoniaków, a następnie testowane przy terapiach innych nowotworów – czerniaka, raka piersi czy płuc. – Immunochemioterapia, która 20 lat temu poprawiła skuteczność leczenia chłoniaków, wchodzi dziś na nowy poziom i bywa nazywana immunoterapią 2.0 – mówi prof. Jan Walewski. Przy chłoniaku Hodgkina z powodzeniem wprowadza się przeciwciała, które nie tyle bezpośrednio niszczą raka, ile w taki sposób zmieniają limfocyty, aby same atakowały komórki nowotworowe.
– Leki ostatniej szansy wolę nazywać lekami nadziei – kategorycznie stwierdza prof. Wojciech Jurczak. Ma na myśli preparaty, które powinny być podawane w przypadkach chłoniaków nawrotowych i opornych na leczenie, które w Polsce dostępne są na razie tylko w badaniach klinicznych. – Ale jest to opcja dla chorych jedynie z dużych ośrodków akademickich – zauważa dr Długosz-Danecka. – Bo trudno wymagać, aby starszy schorowany człowiek z jakiegoś odległego powiatu dojeżdżał kilkaset kilometrów na podanie leku.
Owszem, taka kuracja nie trwa do końca życia, lecz – jak np. w przypadku Piksantronu – przez 4–6 miesięcy. Co prawda specyfik ten nie wyleczy samodzielnie chłoniaka, ale przynajmniej u części chorych może ułatwić późniejsze wykonanie przeszczepu. – To szansa dla ludzi starszych, ale niestety często marnowana. W naszym kraju takim osobom odmawia się niektórych kuracji – przyznaje prof. Jurczak.
Dr Mariola Kosowicz, kierownik Poradni Psychoonkologii w warszawskim Centrum Onkologii, obserwuje na co dzień, jak wielu starszych pacjentów biernie się temu poddaje: – Już na wstępie przyznają, że są na straconej pozycji, bo wiele rzeczy jest dla nich niedostępnych. Idziemy w potwornie niebezpiecznym kierunku, jeśli tak lekkomyślnie będziemy dalej wyrzucać tych ludzi na margines.
Metryka bez znaczenia
Czy to etyczne, by składać broń i zaniechać leczenia u 70-latków? Kiedyś można było nazywać takich chorych starcami, ale dziś nie jest to przecież wcale zaawansowany wiek! Tak jak przeszczepy szpiku wykonuje się u coraz starszych pacjentów, tak też nie powinny istnieć bariery przy stosowaniu leków. Nie metryka chorego, lecz stan jego zdrowia i wydolność narządów powinny decydować o wyborze terapii.