Nawet najlepsze metody leczenia bólu nie są na tyle skuteczne, by walkę z nim uważać za wygraną. Dysponujemy coraz bogatszym arsenałem leków przeciwbólowych, jednak wielość dostępnych metod wcale nie przeszła w jakość. Są to w zasadzie te same lub bardzo podobne specyfiki, które stosowano od setek lat: opiaty wywodzą się przecież z opium otrzymywanego z maku, kwas acetylosalicylowy wzorowany jest na salicynie pochodzącej z kory wierzbowej. Dają ukojenie, lecz mają ograniczoną skuteczność i w dodatku długą listę działań niepożądanych.
Bezsilność nauki trudno wytłumaczyć, zważywszy na postęp, jaki dokonał się w zwalczaniu różnych chorób. Ale skoro ból traktowano jedynie jako towarzyszący im objaw, łatwiej go było bagatelizować. Trudno też tłumić coś, co ostrzega, uczy unikania niebezpieczeństw, informuje o niewidocznych zaburzeniach w organizmie. – Te obronne i dobroczynne cechy zadecydowały o tym, że znieczuliliśmy się na destrukcyjne skutki bólu – przyznaje prof. Jerzy Wordliczek, kierownik Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum w Krakowie.
Jednak w końcu uporczywe cierpienie stało się dla neurobiologów tak samo ważnym celem badań jak rozmaite choroby. – Tylko że im więcej o podłożu bólu wiemy, tym większą staje się zagadką – zauważa prof. Marek Kowalczyk z Zakładu Farmakologii i Toksykologii Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii w Warszawie.
Czym jest ból?
Każdy trop związany z poszukiwaniem skutecznej metody przeciwbólowej, jak i samo poznawanie fenomenu bólu, prowadzi w głąb mózgu. Tu rodzi się jego doznanie, choć komórki nerwowe odpowiedzialne za odbieranie sygnałów bólowych mieszczą się gdzie indziej, z dala od kory mózgowej. Jeden nerw musiałby być bardzo długi, aby do niej sięgnąć z miejsca, gdzie zadziałał bodziec bólowy (na przykład podczas skaleczenia stopy).
Dlatego szlak przenoszenia tych impulsów składa się z trzech odcinków: – Pierwszy przenosi sygnał z miejsca uszkodzenia do rdzenia kręgowego, gdzie w tzw. rogu tylnym następuje przekazanie go na drugi neuron – opisuje tę drogę prof. Kowalczyk. – Następnie impuls biegnie w górę rdzenia do mózgu, a konkretnie do znajdującej się w nim struktury zwanej wzgórzem. Stąd bierze początek trzeci neuron, który dochodzi do kory mózgowej.
W rzeczywistości dopiero tutaj odbywa się odbiór i analiza wrażeń bólowych. Dopóki nie uda się do końca wyjaśnić fenomenu przetwarzania tych fizycznych impulsów w złożoną i świadomą percepcję w korze mózgowej, leczenie bólów przewlekłych, fantomowych oraz neuropatycznych nie będzie całkowicie skuteczne.
Za nieefektywność dotychczasowych metod może też odpowiadać niepewność, czy poznano już wszystkie substancje, które uczestniczą w procesie przenoszenia bodźców. – Mogłyby stać się potencjalnym celem działania nowych leków – uważa dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Kiedyś wydawało się, że walkę z bólem wygramy, osłabiając działanie samych prostaglandyn – substancji wzmacniających dolegliwości w wyniku uszkodzenia tkanek. Okazuje się, że to za mało. Dlatego paletę środków przeciwbólowych stale trzeba poszerzać. Ostatnio o substancje hamujące działanie czynników wzrostu nerwów, które przyczyniają się do powstawania mikronerwiaków generujących ból nawet przy bodźcach o niskim natężeniu. A także o preparaty znoszące działanie tzw. substancji P, która niczym odśnieżający pług toruje drogę czynnikom, takim jak wspomniane prostaglandyny, sprzyjającym bolesnej reakcji zapalnej.
– W nieudolny sposób staramy się naśladować naturę, ale nie przynosi to rezultatów, które zadowalałyby pacjentów – przyznaje prof. Jerzy Wordliczek. Poznanie funkcji naturalnych opioidów, odkrytych w układzie nerwowym raptem 40 lat temu, wzbudziło w świecie naukowym sensację i zachwyt. Pojawiła się nadzieja, że skoro dzięki nim aż 98 proc. reakcji bólowych organizm potrafi sam wyhamować na poziomie rdzenia kręgowego, to uda się wkrótce opracować leki, które jeszcze silniej odwzorują ich działanie. – Niestety naturalne opioidy, a więc endorfiny, encefaliny i denorfiny, nie są dość trwałe, by skutecznie radzić sobie z każdym bólem – zauważa prof. Kowalczyk. – Syntetyczne związki mogłyby być pozbawione tej wady.
Z jednej strony lekarze mają już w czym wybierać, jeśli chodzi o silnie działające leki opioidowe. Z drugiej jednak żaden z tych preparatów nie jest pozbawiony wad ograniczających ich stosowanie. Co prawda specjaliści znający się na leczeniu bólu lubią podkreślać, że dobierając odpowiednią dawkę właściwego specyfiku można, choćby na krótko, ujarzmić każde cierpienie chorego – trzeba tylko nauczyć się, jak to robić skutecznie i nie bać, że przyniesie to pacjentowi więcej zła niż pożytku.
Skuteczne środki przeciwbólowe
Aby terapię przeciwbólową uprościć, zwrócono się w kierunku receptorów opioidowych gęsto rozsianych w całym organizmie. To za ich sprawą morfina i inne opiaty likwidują silne doznania bólowe, z którymi nie są w stanie poradzić sobie tradycyjne tabletki przyjmowane, gdy boli głowa lub stawy. Prof. Brigitte Kieffer ze Strasburga, kierująca od niedawna Naukowym Centrum Badawczym Instytutu Douglas w Uniwersytecie McGill w Montrealu, sklonowała i opisała jeden z trzech takich receptorów opioidowych, tzw. receptor kappa.
– Pracowałam nad tym ponad dwa lata. Receptory mi, delta oraz kappa nie występują tylko w mózgu, lecz również w rdzeniu kręgowym i wielu narządach wewnętrznych – powiedziała tuż po otrzymaniu w tym roku prestiżowej nagrody UNESCO i L’Oreal dla kobiet odnoszących największe sukcesy w nauce.
Przeciwbólowy mechanizm receptorów polega na blokowaniu przenoszenia sygnałów bólowych do neuronów rdzenia kręgowego, skąd zostałyby przekazane wyżej – do wzgórza i kory mózgowej. Ale ze względu na obecność receptorów w jelitach i ośrodku oddechowym, skutek działania leków może być różny w zależności od tego, z którym receptorem się zwiążą. Dlatego morfina wykazująca powinowactwo z receptorami mi wywołuje częste zaparcia i spowalnia u niektórych pacjentów oddech. Leki działające na receptory delta, których w ośrodku oddechowym brakuje, nie będą wywoływały takich zaburzeń. Z kolei te, które łączą się z receptorami kappa, eliminują bóle trzewne, np. w raku trzustki.
– Może tak jak w innych chorobach, nie należy leczyć bólu w identyczny sposób u wszystkich pacjentów z podobnym rodzajem dolegliwości – zastanawia się prof. Kieffer. Jej sugestię może potwierdzić genetyka, jeśli okaże się, że potrafimy ustalić, jakie receptory i czynniki zaangażowane są w powstawanie reakcji bólowej u chorego. Każdy z nas ma inny próg bólu i indywidualną wrażliwość – co wynika z uwarunkowań genetycznych – ale na ile selektywne mogą być mechanizmy odpowiedzialne za przekazywanie impulsów bólowych, tego jeszcze nikt nie wie.
– Personalizacja leczenia będzie wymagać od lekarzy, by działali na wybrane drogi przenoszenia bodźców, które u konkretnego chorego odgrywają najważniejszą rolę – twierdzi prof. Kieffer, pracująca też nad wyjaśnieniem molekularnych i genetycznych podstaw działania mózgu. Może dzięki temu uda się znaleźć metodę opartą na terapii genowej, która wzmocni siłę działania naturalnych opioidów, skoro ich ilość u chorych cierpiących na bóle przewlekłe jest niewystarczająca? Dostarczanie do organizmu genów stymulujących wytwarzanie deficytowych substancji od dawna intryguje badaczy. Gdyby w ten sposób można było poszerzać zapas naturalnych środków przeciwbólowych i zarazem uwalniać je do układu nerwowego we właściwym czasie, mogłoby to zmniejszać dolegliwości w bardziej ukierunkowany sposób.
– Nie zapominajmy jednak, że w praktyce taki pomysł może okazać się niewykonalny – studzi optymizm prof. Marek Kowalczyk. – Nasze naturalne obwody przeciwbólowe silnie splecione są z tzw. układem nagrody w mózgu, co oznacza, że ingerencja w nie z zewnątrz może prowadzić do rozwoju uzależnienia. Prof. Brigitte Kieffer właśnie na tym zagadnieniu zamierza się teraz skupić w Instytucie Douglas w Montrealu, gdyż, jak powiada, każdy naukowiec cieszy się swoim odkryciem tylko przez 30 sekund. Zaraz potem zadaje sobie pytanie: co dalej?
Ćwiczenia na ból
O receptorach opioidowych wiemy już prawie wszystko, ale czy znamy funkcje wielu innych, które mogą wpływać na odczuwanie bólu lub działanie środków odurzających? – Istnieje wielka potrzeba znalezienia nowego podejścia do tłumienia bólu, nie da się jej jednak oddzielić od lepszego poznania działania narkotyków – tłumaczy prof. Kieffer. – Jeśli nauczymy się dzięki badaniom genetycznym oceniać podatność ludzi na uzależnienie, szybciej zdołamy opracować leki przynoszące ulgę w cierpieniu, wobec którego jesteśmy dzisiaj bezsilni.
Prof. Marek Kowalczyk zwraca uwagę na jeszcze jeden mechanizm, który nie zawsze bywa doceniany w terapiach przeciwbólowych: psychiczne nastawienie pacjenta. – Od emocji bardzo wiele zależy, co widać w przebiegu rekonwalescencji po zabiegach chirurgicznych. Odziedziczyliśmy po rodzicach różną gęstość i rodzaj receptorów czuciowych, ale nie mam wątpliwości, że sposób reakcji na ból można wyćwiczyć.
Na tym polega kompleksowa rehabilitacja, która powinna koncentrować się nie tylko na przywracaniu funkcji chorych narządów, lecz również na nauce radzenia sobie z bólem. To również terapia, choć często lekceważona przez pacjentów. Tymczasem behawioralne techniki redukcji przesadnego uwrażliwienia i zmieniające percepcję bólu okazują się przydatne w bardzo wielu przypadkach. Nawet wtedy, gdy wszystkie leki zawodzą i nieznośne cierpienie odbiera chęć do życia.