Przyjmowanie statyn, popularnych leków obniżających cholesterol, wystawia pacjentów na próbę charakteru. Z jednej strony codziennie, przeważnie do końca życia, powinni je zażywać, z drugiej – stale zderzają się z informacjami o szkodliwych skutkach takiej kuracji. Trudno się dziwić, że przynajmniej u części pojawiają się wątpliwości, skoro po pewnym czasie obserwują u siebie działania niepożądane, a w gazetach i Internecie czytają doniesienia o zwiększonym ryzyku uszkodzenia mięśni, wątroby lub rozwoju cukrzycy.
Czy obowiązujący w kardiologii dogmat, uznający cholesterol za głównego sprawcę miażdżycy – a w konsekwencji nadciśnienia, zawałów serca i udarów mózgu – wart jest takiego poświęcenia, by regularnie faszerować się lekami, które nie są dla organizmu obojętne? I kogo słuchać: oskarżycieli głoszących, że popularność statyn utrzymuje się wyłącznie dzięki propagowaniu dezinformacji przez ich producentów, czy obrońców, dla których są one największym farmakologicznym odkryciem przełomu XX i XXI w.?
Dwa cholesterole
Trudno znaleźć inny problem we współczesnej kardiologii i biochemii, któremu poświęcano by tyle uwagi co cholesterolowi. Zakrojone na wielką skalę badania, które zwłaszcza w USA kosztowały podatników wiele milionów dolarów, udowodniły związek między wysokim poziomem tej substancji a ryzykiem zachorowania na miażdżycę i inne choroby układu krążenia. Ale nie bez zastrzeżeń. Cholesterol trudno nazywać śmiertelną trucizną, skoro jest niezbędnym składnikiem błon komórkowych, tłuszczem koniecznym do syntezy witaminy D oraz ważnych hormonów steroidowych: kortyzolu, aldosteronu, estrogenów i testosteronu. Obecnie medycyna wyraźnie odróżnia „dobry” cholesterol od „złego” i nawet w rutynowych badaniach laboratoryjnych uwzględnia ten podział – białka o wysokiej gęstości transportujące nierozpuszczalny tłuszcz, zwane lipoproteinami HDL (High Density Lipoproteins), usuwają nadmiar cholesterolu z tkanek i przenoszą go do wątroby, natomiast lipoproteiny LDL (Low Density Lipoproteins) to źli tragarze, którzy zatykają naczynia krwionośne.
– Przez długie lata nie było żadnego oręża, by walczyć z nadmiarem złego cholesterolu – podkreśla prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dopiero w 1987 r. pojawiła się na rynku pierwsza statyna, zawdzięczająca swój debiut dwóm Japończykom, Aikirze Endo i Masao Kurodzie, którzy 11 lat wcześniej wyizolowali z naturalnej grzybni Penicillium citrinum, związek posiadający osobliwą właściwość obniżania poziomu tłuszczu we krwi. Naukowcy odkryli, że związek ten hamuje aktywność jednego z enzymów regulującego syntezę cholesterolu w wątrobie, która na co dzień jest jego głównym źródłem wytwarzania (wbrew utartej opinii, tylko 20 proc. cholesterolu dostarczamy do organizmu z pokarmem). Dziś na świecie dostępnych jest siedem rodzajów statyn (w Polsce sześć), ale zważywszy na to, że niektóre leki na nich oparte straciły już ochronę patentową, dostęp do specyfików oryginalnych i tzw. generyków jest o wiele szerszy.
– To dziś jedne z najlepiej przebadanych i najpopularniejszych leków – uważa prof. Mamcarz, dodając, że są dużo bezpieczniejsze niż na przykład powszechnie stosowany, nie tylko w kardiologii, kwas acetylosalicylowy (podstawowy składnik popularnej Aspiryny, Etopiryny, Acardu czy Polocardu). – Gdyby w dzisiejszych czasach ktoś chciał zarejestrować kwas acetylosalicylowy jako lek dostępny bez recept, miałby z tym duży problem, bo groźne krwawienia z przewodu pokarmowego zdarzają się średnio u 1 na 2,5 tys. przyjmujących te leki pacjentów. A powikłania po statynach są dużo rzadsze.
Więc skąd się biorą doniesienia o podwyższonym ryzyku rozwoju chorób mięśni, wątroby, a nawet cukrzycy? W Internecie powstało mnóstwo grup dyskusyjnych, odstraszających pacjentów od respektowania zaleceń kardiologów. Adresy niektórych stron WWW nie budzą wątpliwości, że jest się czego bać: „statyny – medyczna pomyłka”, „zażywasz statyny – miej się na baczności”.
– Te informacje nie powinny nikogo zrażać – przekonuje prof. Mamcarz. – Argumenty przesądzające o zasadności stosowania statyn są tak przekonujące i niepodważalne, że mają przewagę nad opiniami je dezawuującymi.
Za i przeciw statynom
W 26-letniej historii statyn zdarzyły się jednak spektakularne niepowodzenia. W 2001 r. Lipobay – ceriwastatyna wymieniana w grupie trzech najskuteczniejszych – uśmiercił co najmniej 31 osób z powodu rozpadu mięśni szkieletowych i niewydolności nerek, co zmusiło firmę Bayer do natychmiastowego wycofania go z rynku. Dziś wielu kardiologów uważa, że decyzja producenta była przedwczesna (wiele popularnych i silnie działających leków może doprowadzić do zgonu, gdy stosuje się je w źle dobranych dawkach lub jednocześnie z niektórymi medykamentami, a tak było właśnie w przypadku Lipobayu), ale spośród kilku najczęstszych działań niepożądanych statyn właśnie szkodliwy wpływ na mięśnie najbardziej odstrasza pacjentów od kuracji. Czy jest się czego bać?
– Mam nadzieję, że już każdy lekarz pamięta, aby sprawdzać u pacjentów, którym zleca statyny, poziom kinazy kreatynowej, czyli enzymu sygnalizującego uszkodzenie komórek mięśniowych – zauważa dr Hanna Drac, neurolog z Poradni Chorób Mięśni Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Optymizm ten jest jednak chyba na wyrost – pobieżna sonda wśród grona moich znajomych przyjmujących od wielu lat te leki ujawniła, że kardiolodzy i lekarze rodzinni ani razu nie zlecili im wykonania takiego badania (choć można je wykonać podczas rutynowej morfologii). – Po raz pierwszy powinno się to zrobić na początku kuracji, aby znać wartość, z jaką można później porównać ewentualny wzrost wskaźnika – radzi dr Drac.
Kinaza kreatynowa (w skrócie CK) to niestety bardzo labilny i nieswoisty parametr. Wzrasta nawet po stłuczeniach albo gdy organizm ulegnie wychłodzeniu lub nagrzaniu. W takich wypadkach po pewnym czasie wszystko wraca do normy, więc punkt odniesienia jest ważny, aby utrzymujące się stale podwyższenie CK móc powiązać ze statynami. – Jeśli ktoś nie odczuwa żadnych bólów mięśniowych ani osłabienia, a norma wynosząca 170–200 jednostek zostanie przekroczona nawet dwu- lub trzykrotnie, nie ma powodu do obaw – uspokaja dr Drac. Dopiero gdy wartości osiągają poziom 5 tys. jednostek, należy rozważyć odstawienie leków i skierować chorego na diagnostykę, bo nierzadko bywa, że statyny nie tyle niszczą mięśnie, ile przyjmowanie leku doprowadza do ujawnienia ich choroby, która do tej pory przebiegała w utajeniu.
Na osłabienie mięśni po statynach skarży się kilka procent pacjentów, ale czy jest to powód – jak sugerują niektórzy specjaliści na portalach internetowych – by nazywać statyny medyczną pomyłką? Kardiologów irytuje takie stawianie sprawy. Neurolodzy i reumatolodzy, do których przeważnie trafiają chorzy z bólami mięśniowymi, są bardziej powściągliwi – zalecają wybranie mniejszego zła, a więc to pacjent powinien odpowiedzieć sobie na pytanie, czy chronić serce i naczynia krwionośne kosztem pogłębiającej się miopatii, czy też mieć zdrowe mięśnie za cenę ryzyka zawału lub udaru mózgu? Aby o tym zadecydować, trzeba podczas kuracji statynami regularnie kontrolować parametry pracy wątroby, nerek oraz mięśni – i to jest nadrzędna wskazówka, o której wszyscy powinniśmy pamiętać, bo choć po statyny sięga dziś wiele milionów ludzi, nie są to landrynki ani pastylki homeopatyczne.
Liczy się dobór
Potencjał statyn nie został jeszcze w pełni odkryty, wiadomo jednak, że ich działanie nie ogranicza się do redukcji cholesterolu. Przypisuje się im korzystny wpływ na czynność śródbłonka naczyń, poprawę funkcji ich mięśniówki, rozpuszczanie skrzepów oraz działanie przeciwzapalne. Jednocześnie całkiem niedawno świat obiegła wiadomość, opublikowana w renomowanym „British Medical Journal”, o zwiększonym ryzyku pojawienia się cukrzycy u osób poddawanych kuracji statynowej.
Na prof. Krzysztofie Strojku z Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Metabolicznych w Zabrzu nie robi to większego wrażenia: – Ja takiego chorego, z cukrzycą wywołaną przez statyny, jeszcze nie spotkałem. Wzrost poziomu cukru może być minimalny, a biorąc pod uwagę korzyści wynikające z przyjmowania tych leków, nie brałbym tego ryzyka pod uwagę.
Wielu pacjentów z cukrzycą wręcz powinno przyjmować statyny z uwagi na ich ochronne działanie na serce. I dlatego prof. Krzysztof J. Filipiak, prezes Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, uważa straszenie pacjentów za nieetyczne i nieodpowiedzialne. Statystycznie na każde zachorowanie na cukrzycę, które ewentualnie można by przypisać wieloletniemu podawaniu statyn, przypadają co najmniej trzy osoby, którym dzięki statynom udało się uniknąć przedwczesnego zgonu wskutek zawału serca lub udaru mózgu.
Eksperci podkreślają, że ważny jest dobór odpowiedniej statyny i jej dawki do potrzeb konkretnego pacjenta. – Dawny podział na profilaktykę wtórną u osób, które mają za sobą już zawał serca lub udar, oraz pierwotną, by im zapobiegać, odchodzi do lamusa – mówi prof. Artur Mamcarz. To oznacza, że młoda kobieta z podwyższonym cholesterolem LDL, ale bez innych czynników ryzyka, nie musi wcale brać statyn, natomiast jej ojciec, nawet z mniejszymi wartościami LDL, lecz otyły, palący papierosy, z przewlekłą niewydolnością nerek – już tak. Podobne różnice trzeba wziąć pod uwagę przy ustalaniu dawkowania. – Aby osiągnąć docelowe wartości cholesterolu, Kowalskiemu potrzeba codziennie 40 mg rosuwastatyny lub 80 mg atorwastatyny, a Nowakowi 5 mg rosuwastatyny lub 20 mg simwastatyny – porównuje różne potrzeby prof. Filipiak. – O tym decyduje lekarz, oceniając poziom lipidów i wyjściowe ryzyko pacjenta.
Tu znów dotykamy sedna problemu: nie wystarczy przepisać choremu recepty na statynę i odesłać go do apteki bez ustalenia wizyty kontrolnej, na którą powinien co jakiś czas zgłaszać się z wynikami badań laboratoryjnych. Wielu lekarzy zachowuje się tak, jakby podawało chorym tabletkę na ból głowy, nie interesując się tym, czy po jej zażyciu ból minął. Można obniżać cholesterol, żonglując dawkami i rodzajem statyn (są między nimi różnice w sile działania), pod warunkiem że regularnie będziemy sprawdzać, czy cel kuracji został osiągnięty. Tymczasem w Polsce spośród ok. 2 mln leczonych statynami zaledwie co trzeci pacjent osiąga pożądaną normę cholesterolu! Dlaczego? Bo w wielu wypadkach dawki są źle dobrane, a o badaniach laboratoryjnych nikt nie pamięta.