Kontrowersyjną teorię powstawania stwardnienia rozsianego – przewlekłej choroby ośrodkowego układu nerwowego, dotykającej ludzi już w młodym wieku – rozpropagował włoski lekarz z Ferrary Paolo Zamboni. Za przyczynę SM (sclerosis multiplex to łacińska nazwa tego schorzenia) uznał zaburzenie odpływu krwi żylnej z mózgu. Zaproponował inne leczenie niż to, które od dawna jest standardem na świecie: wystarczy udrożnić lub poszerzyć żyły w szyi (co przypomina tradycyjną angioplastykę wykonywaną przez kardiologów w sercu) i kłopot z głowy.
Od publikacji pierwszego doniesienia Zamboniego minęło siedem lat, ale w wielu krajach nie podjęto w ogóle dyskusji nad jego odkryciem, uznając, że hipoteza ta nie jest poparta żadnymi dowodami, a przypadki niezwykłych uzdrowień należy przypisać czynnikom niemającym związku z operacją żył.
W Polsce jednak w oparciu o teorie włoskiego lekarza, powstał niemal światowy rynek zabiegów naczyniowych oferowanych chorym na stwardnienie rozsiane. Przyjeżdżają pacjenci z Kanady, USA i wielu krajów Europy, gdzie takie operacje nie są dostępne, gdyż metoda nie uzyskała do tej pory licencji dającej prawo do jej stosowania. Zwabionych przez Internet chorych to jednak nie odstrasza. Perspektywa usunięcia przyczyny przewlekłej choroby, oznaczająca uniknięcie wózka inwalidzkiego bez konieczności wieloletniego przyjmowania silnych leków, jest na tyle kusząca, że chcą skorzystać z tej szansy. Na ile jednak jest to oferta rzetelna i nie rozbudza fałszywych nadziei?
Dr hab. Marian Simka, który w katowickim prywatnym ośrodku EuroMedic wykonuje takie zabiegi, już na wstępie podkreśla, że wszyscy chętni są gruntownie informowani o statusie proponowanego leczenia (od 2010 r. w tutejszej placówce wykonano ok. 1500 operacji). – Przez ostatnie trzy lata hipoteza Zamboniego ewoluowała – dodaje. – Wiemy już, że zmiany w żyłach nie wywołują bezpośrednio stwardnienia rozsianego. Ale większość chorych wykazuje poprawę po tych zabiegach. Dlaczego – nie udało się ustalić, mechanizm ten jest znacznie bardziej skomplikowany, niż początkowo zakładano.
Operować czy nie?
Skoro są znaki zapytania, neurolodzy nie mają wątpliwości, że operacje wykonywane przez chirurgów naczyniowych powinny zniknąć z ofert prywatnych lecznic. 17 badań przeprowadzonych dotąd na świecie, na które powołuje się dr Simka, trwało zbyt krótko, by można było ocenić wyniki. Czy wszyscy, którzy nie odczuli efektów lub ich stan zdrowia się pogorszył, informują o tym lekarzy, którzy ich operowali? Przeważnie nie ma już z nimi kontaktu. Dla neurologów proponowane zabiegi i przeprowadzone badania bez wyraźnego zdefiniowania w nich grupy kontrolnej to proceder wysokiej klasy szamanizmu.
– Nie ma przekonujących dowodów wiążących przewlekłą niewydolność żylną w ośrodkowym układzie nerwowym z etiologią stwardnienia rozsianego, więc wykonywanie tych zabiegów jest nieuzasadnione naukowo, nieetyczne i naraża pacjentów na ryzyko powikłań – grzmi prof. Jacek Losy z Poznania, przewodniczący Sekcji SM Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Wtóruje mu prof. Krzysztof Selmaj z łódzkiej Kliniki Neurologii: – Gdyby jakaś firma farmaceutyczna zaczęła wprowadzać na rynek lek będący dopiero w II fazie badań klinicznych, jej szefowie natychmiast trafiliby do kryminału.
Lekarze nie dają się zastraszyć oskarżeniom, że ukrywają prawdziwą naturę choroby i celowo umniejszają wartość angioplastyki żylnej, bo zależy im na utrzymaniu przy sobie pacjentów i na wspieraniu firm farmaceutycznych oferujących chorym leki. Tego typu zarzuty pod adresem neurologów pojawiają się na licznych forach internetowych. Tymczasem, mimo prowadzonych od ponad 150 lat badań, rzeczywista przyczyna SM pozostaje nieznana. – Dlatego co pewien czas kiełkują rozmaite pomysły wprowadzające chorych w błąd – twierdzi prof. Losy.
Oficjalna wersja etiologii SM zakłada podłoże autoimmunologiczne – układ odporności atakuje osłonkę mielinową otaczającą włókna nerwowe, proces zapalny odbywa się z udziałem limfocytów, makrofagów oraz autoprzeciwciał. Sam mechanizm wywołujący atak limfocytów komórki ośrodkowego układu nerwowego pozostaje jednak niejasny i właśnie w ten słaby punkt uderzył Zamboni ze swoją teorią. Według niego, utrudniony odpływ krwi przez zwężone żyły z mózgu prowadzi do przerwania bariery naczyniowej i wydostania się limfocytów do osłonek mielinowych. Towarzyszy temu zjawisku magazynowanie żelaza w tkance mózgowej i występowanie odczynu zapalnego.
Prof. Losy widzi to inaczej: – W SM może dochodzić do zwolnienia przepływu krwi żylnej. Stwarza to warunki do lepszego kontaktu limfocytów ze śródbłonkiem naczyń i migracji przez barierę krew-mózg. W konsekwencji tworzą się ogniska zapalne w pobliżu naczyń żylnych.
Dr Marian Simka twierdzi jednak, że poglądy na niejasne przyczyny SM stale ewoluują: – Najnowsza hipoteza zakłada, że w powstawaniu tej choroby bierze udział jakiś czynnik infekcyjny, być może w ogóle jeszcze nieznany, a zmiany żylne sprzyjają przejściu zakażenia z postaci bezobjawowej do aktywnie klinicznego SM.
W medycynie, aby coś udowodnić, trzeba wykonać dobrze zaplanowane badania kliniczne. Na ich wyniki, zważywszy na ogromne nadzieje pacjentów, czeka prof. Jerzy Kotowicz – być może jedyny polski neurolog, który spotkał się z Paolo Zambonim i w odróżnieniu od innych lekarzy swojej specjalności nie widzi na razie podstaw, by nową metodę potępiać i z góry przesądzać o jej skuteczności. – Nie dowiemy się, jaka jest prawda, dopóki nie zostaną przedstawione obiektywne wyniki badań porównawczych, prowadzonych w USA. Pacjenci z SM zakwalifikowani do zabiegu na podstawie wystandaryzowanych wskazań nie wiedzą, czy rzeczywiście udrożniono im żyły czy nie, i po kilku latach będzie można ocenić ich stan zdrowia.
Polskie badania
Prof. Kotowicza nie przekonują badania wykonane we Włoszech i Kanadzie, na które powołują się neurolodzy sceptyczni wobec hipotezy Zamboniego. Jego teorię uznali za błędną, ponieważ wbrew początkowym przypuszczeniom zwężeń żylnych dopatrzono się z podobną częstością zarówno u chorych z SM, jak i u osób zdrowych. – Kryteria oceny układu żylnego były jednak inne od tych, które stosuje Zamboni – twierdzi prof. Kotowicz. I dodaje: – Coś może być na rzeczy, bo widziałem pacjentów, którzy po udrożnieniu żył odczuwali poprawę. Pytanie, na jak długo?
Co ciekawe, także w Polsce prowadzone są obecnie przynajmniej dwa badania kliniczne oparte na hipotezie Zamboniego. Zaangażowani w nie chirurdzy naczyniowi z Wrocławia i Katowic, którzy otrzymali zgodę komisji etycznych, nie chcą się afiszować, tłumacząc, że jest zbyt wcześnie na ogłaszanie wyników. Prof. Wojciech Witkiewicz z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu odmówił jakiegokolwiek komentarza. Z kolei dr hab. Tomasz Urbanek z Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach-Ochojcu nie ma wątpliwości: – Testujemy metodę, która ma na razie tylko teoretyczne uzasadnienie. Komercyjne wykonywanie tych zabiegów musi budzić wątpliwości etyczne.
Dr Simka patrzy na to inaczej: – W naszym ośrodku leczeniu również towarzyszą badania naukowe – do tej pory opublikowaliśmy 13 artykułów, kilka kolejnych jest na etapie recenzji.
W prowadzonym w Katowicach-Ochojcu badaniu klinicznym grupa chorych z SM poddanych zabiegowi poszerzenia żył szyjnych porównywana jest z chorymi, u których nie wykonano tej operacji. – Ważniejsze będą wyniki badań zagranicznych, które uwzględniają ślepą próbę – przyznaje dr hab. Tomasz Urbanek. – Pacjenci przez nakłucie żyły mają wprowadzony cewnik, ale nie wiedzą, czy wykonano angioplastykę. Tylko wtedy uda się ocenić, czy ewentualna poprawa stanu zdrowia to efekt poszerzenia żył czy siła placebo.
Prof. Krzysztof Selmaj ujmuje to tak: – Stwardnienie rozsiane ma niezwykle indywidualny i nieprzewidywalny przebieg. Jednego miesiąca chory czuje się lepiej, w drugim gorzej. Na samopoczucie nakłada się nastrój chorego. Bez wiarygodnych danych oceniających przydatność jakiejkolwiek kuracji trudno cokolwiek powiedzieć.
Iza Czarnecka, szefowa Fundacji Neuropozytywni, od 16 lat chorująca na SM, miała okazję usłyszeć o różnych skutecznych metodach: – Przeszłam epokę cudownych materacy, laserów, koktajli witaminowych. I nie kusi mnie, aby eksperymentować z przepływem krwi w żyłach. Nie mam zresztą na to pieniędzy.
Podjąć każdą próbę
Koszt wykonanego prywatnie w Polsce zabiegu, wraz z wcześniejszymi badaniami układu żylnego, to wydatek co najmniej 12 tys. zł. Maria Willy, która z SM żyje od trzech lat, zaczęła już nawet zbierać tę sumę i zapisała się na wstępną konsultację w prywatnej klinice, ale ponieważ z powodu długiej kolejki wyznaczono ją dopiero za kilka miesięcy, przez ten czas skontaktowała się z osobą, która przeszła ten zabieg i nie odczuła poprawy. – To upewniło mnie, że pochopnie nie można się na taką operację decydować – wyznaje.
Rafał, zaraz po rozpoznaniu SM, też chciał spróbować. – Moja lekarka stanowczo zaprotestowała i nazwała to szamaństwem. Ustąpiłem. Ale rozumiem innych, że chwytają się każdej deski ratunku.
Bo czy można się dziwić? Młodzi ludzie z SM, mający przed sobą długie życie, są na tyle zdesperowani, że podejmą każdą próbę terapii dającą cień nadziei na wyleczenie i oddalenie wizji wózka inwalidzkiego. – Pacjent z chorobą przewlekłą, który ma świadomość postępu własnej niepełnosprawności, będzie szukał każdego rozwiązania – mówi Iza Czarnecka. Rafał dodaje, że skoro w Polsce chorzy tacy jak on mają utrudniony dostęp do klasycznej terapii farmakologicznej, ponieważ NFZ finansuje ją pacjentom dopiero w zaawansowanych stadiach, po spełnieniu kryteriów dużo bardziej wyśrubowanych niż za granicą, to wybierają inne metody leczenia, nie oglądając się na fakty naukowe. – Prywatna kuracja lekami kosztuje ok. 4 tys. zł miesięcznie – szacuje Rafał. – Więc na rok trzeba wydać prawie 50 tys. zł. Udrożnienie żył to połowa tej sumy i wielu tak na to patrzy. To chyba jednak zbyt prosta kalkulacja.