Pragniemy wyrazić swój głęboki niepokój propozycją zlikwidowania specjalizacji z hipertensjologii. Jest ona niezrozumiała z medycznego i naukowego punktu widzenia, nie ma uzasadnienia merytorycznego i jest szkodliwa społecznie” – to początek długiego listu skierowanego do ministra zdrowia, pod którym podpisał się prof. Krzysztof Narkiewicz, krajowy konsultant ds. hipertensjologii, dziedziny zajmującej się leczeniem nadciśnienia tętniczego. – O planach dotyczących likwidacji specjalizacji, którą w ostatnich pięciu latach zdobyło dwustu lekarzy, a kolejnych stu jest w trakcie trzyletniego kształcenia, dowiedziałem się nie z Ministerstwa Zdrowia, lecz od szefowej Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego – opowiada prof. Narkiewicz.
Prof. Krystyna Widecka, prezes Towarzystwa, zadzwoniła do niego, gdy na internetowej stronie resortu znalazła komunikat o projekcie nowego rozporządzenia. Choć konsultanci krajowi są de facto urzędnikami ministra i jego doradcami, prof. Narkiewicz nie miał pojęcia, dlaczego ta specjalność ma wypaść z listy. W uzasadnieniu projektu znalazł enigmatyczne zdanie, że o skreśleniu zadecydowały „kontrowersje towarzyszące utworzeniu tej specjalizacji oraz opinie o braku zasadności funkcjonowania”. Bez żadnych konkretów.
Polityka czy racjonalizacja
– Tak ujął to na piśmie jakiś urzędnik, a jego zwierzchnicy nie uznali za stosowne, by tę myśl rozwinąć – słyszę w ministerstwie. Już od lipca, kiedy resortem kierowała Ewa Kopacz, przymierzano się do modyfikacji listy specjalizacji (jest na niej 77 pozycji – 68 specjalizacji lekarskich i 9 dentystycznych). Procedurę wprowadzania hipertensjologii do wykazu rozpoczął w 2003 r. Mariusz Łapiński, szef resortu zdrowia w rządzie SLD, jej dawny polityczny przeciwnik, jeden z pierwszych specjalistów w tej dziedzinie. Ostateczne decyzje podjęto za czasów Zbigniewa Religi, z którym pani minister również tkwiła w permanentnym sporze politycznym (reprezentował Prawo i Sprawiedliwość).
Czy to było jedną z przyczyn obecnej niechęci do hipertensjologii? Odpowiedzialny dziś za projekt rozporządzenia wiceminister Andrzej Włodarczyk woli nie wracać do przeszłości. Mówi o tym, co na liście nowego: – Wprowadziliśmy specjalizację choroby płuc u dzieci, wyodrębniliśmy specjalizację medycyny lotniczej oraz medycyny morskiej i tropikalnej, połączyliśmy rehabilitację medyczną z balneologią. Listę odchudzono więc jedynie o hipertensjologię i angiologię (to dziedzina zajmująca się chorobami naczyń), ale w tym drugim przypadku nie ma poważniejszych kontrowersji, gdyż pacjenci z tymi schorzeniami trafiają najczęściej do oddziałów chirurgii naczyniowej i opiekują się nimi chirurdzy naczyniowcy, a nie angiolodzy. W przypadku hipertensjologii sytuacja jest inna – szkolą się w niej nie tylko kardiolodzy, lecz głównie pediatrzy, interniści, endokrynolodzy, nefrolodzy. Aby po trzyletnim szkoleniu zostać hipertensjologiem, trzeba najpierw zdobyć specjalizację w pediatrii lub chorobach wewnętrznych.
Potrzeby są olbrzymie, bo nadciśnienie to jedna z najczęstszych plag cywilizacyjnych: ponad 10 mln chorych w Polsce, w tym coraz więcej nastolatków (głównie z powodu narastającej wśród dzieci i młodzieży otyłości). – No właśnie – broni stanowiska resortu minister Włodarczyk. – Skoro problem jest tak masowy, to po co wydzielać z interny specjalność, która jeszcze dekadę temu była jej integralną częścią? Powoli odbieramy królowej medycyny wszystko, czym się kiedyś zajmowała.
Prof. Kaliny Kaweckiej-Jaszcz z Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego w Krakowie taka argumentacja nie przekonuje. – Długo staraliśmy się o to, by wzorem innych krajów europejskich móc szkolić lekarzy w Polsce w tej specjalności. Hipertensjolodzy nikogo nie dublują. Do nas trafiają pacjenci, których nie potrafią skutecznie leczyć lekarze rodzinni.
Najświeższe wyniki Ogólnopolskiego Badania Rozpowszechnienia Czynników Ryzyka Chorób Układu Krążenia NATPOL 2011 pokazują, że to daje dobre wyniki. Co prawda liczba osób chorujących na nadciśnienie jest większa o 2 proc. niż 10 lat temu (10,5 mln chorych), ale ponad dwukrotnie zwiększył się odsetek skutecznie leczonych pacjentów (z 12 do 26 proc.). Pewnie nowe leki i wygodniejsze z punktu widzenia chorych kuracje (zmniejszające liczbę przyjmowanych pigułek z 2–3 do jednej dziennie) poprawiły systematyczność leczenia, co natychmiast przekłada się na lepsze efekty. Ale zasługi są też po stronie lekarzy, być może właśnie świeżo upieczonych specjalistów: potrafią prawidłowo rozpoznać różne postaci tej podstępnej choroby i wiedzą, jak dobrać właściwe leczenie (tylko u co piątego pacjenta ciśnienie spada po podaniu jednego preparatu, większość wymaga kuracji skojarzonej).
– Kilkuset hipertensjologów nie wyleczy 10 mln pacjentów – odpowiada na argumenty wiceministra prof. Krzysztof Narkiewicz. – Większością mogą opiekować się lekarze rodzinni. My ich musimy jednak wyszkolić, tworząc jakby wyższą instancję, która pomoże w trudniejszych przypadkach.
W Polsce istnieje już kilkanaście klinik z hipertensjologią w nazwie. Działają przy nich poradnie, do których kierowani są pacjenci ze szczególnie trudnym do leczenia nadciśnieniem, ale jest ich i tak za mało. Prof. Danuta Czarnecka z krakowskiej Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego przewiduje, że gdy zniknie hipertensjologia jako specjalizacja, NFZ przestanie kontraktować te porady, a kolejki wydłużą się przed gabinetami innych lekarzy. Już teraz zapisy do szczecińskiej Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych przyjmowane są na kwiecień. – Ze wszystkich pacjentów z nadciśnieniem, skierowanych z całego województwa do naszej izby przyjęć, co trzeci rzeczywiście wymaga hospitalizacji – mówi kierująca tą kliniką prof. Krystyna Widecka. – Ale reszty nie ma gdzie odesłać, chyba że z powrotem do lekarzy rodzinnych, od których przecież do nas trafili z adnotacją, że nie potrafią im pomóc.
Wypełnieniem luki między podstawową opieką zdrowotną a klinikami uniwersyteckimi mogłaby być tworząca się od kilku lat sieć poradni nadciśnieniowych w powiatach, gdzie od pewnego czasu znajdują zatrudnienie nowi hipertensjolodzy. Likwidacja specjalizacji oczywiście pogrzebie te plany, bo kto w takiej sytuacji będzie chciał się kształcić w tej dziedzinie?
Zyski czy straty
Czy zatem resort zdrowia coś zyskuje wykreślając hipertensjologię z wykazu specjalizacji? Trudno dopatrzyć się jakichkolwiek oszczędności: ośrodki akredytacyjne, w których lekarze zdobywają szlify w tej dziedzinie, nie są finansowane przez ministerstwo, tylko wykonują swoje obowiązki w ramach kontraktu z NFZ. Oczywiście, nie trzeba będzie powoływać krajowego konsultanta, któremu wypłacany jest comiesięczny dodatek w wysokości 800 zł, i odpadną kilkudziesięciozłotowe honoraria dla autorów pytań na egzaminach specjalizacyjnych.
Można także zapytać, po co w takim razie w systemie opieki zdrowotnej są lekarze rodzinni, skoro każdy trudniejszy przypadek muszą konsultować z innym specjalistą – czy nie lepiej byłoby po prostu ich dokształcić, aby radzili sobie sami, bez potrzeby odsyłania do hipertensjologów? Jeśli każda choroba, poza biegunką i przeziębieniem, wymaga pogłębionej diagnostyki, równie dobrze można zatrudnić w tych gabinetach same pielęgniarki, które pacjenta będą od razu kierować do odpowiedniego specjalisty.
– 300 tys. chorych cierpi w Polsce na tzw. nadciśnienie oporne i właśnie oni wymagają specjalistycznej opieki – precyzuje prof. Krystyna Widecka. Zadaniem hipertensjologa jest ustalić, dlaczego mimo standardowej kuracji ciśnienie nie spada, zagrażając poważnie zawałem serca i udarem mózgu. Potrzebne są więc badania, których nie może zlecić ani wykonać lekarz rodzinny: całodobowy monitoring ciśnienia, polisomnografia (badanie snu; bezdechy senne niezwykle często współistnieją z nadciśnieniem), badania endokrynologiczne i naczyniowe.
Poznawanie tajemnic nadciśnienia przemodelowało w ostatnich latach nie tylko sposób leczenia tej choroby, ale również jej miejsce we współczesnej medycynie. W wielu wypadkach z rozpoznawaniem przyczyn lepiej dziś sobie radzą endokrynolodzy lub nefrolodzy niż kardiolodzy, tradycyjnie kojarzeni ze wszystkimi chorobami układu krążenia.
– Ponad połowa przypadków nadciśnienia opornego ma swoje źródło poza tym układem – twierdzi prof. Widecka. Zresztą kardiolodzy wolą dziś szkolić się w dużo lepiej finansowanych przez NFZ zabiegach inwazyjnych niż w żonglerce lekami u nadciśnieniowców. Współczesna kardiologia tak bardzo wyspecjalizowała się w leczeniu zawałów serca, zaburzeniach rytmu, leczeniu niewydolności i zakładaniu stymulatorów, że pacjenci z nadciśnieniem stanowią mniejszość w poradniach kardiologicznych.
Niezależnie od tego, jak skończy się spór o specjalizację z hipertensjologii, minister zdrowia powinien wyciągnąć z tego zamieszania wniosek. Po raz kolejny anonimowy urzędnik resortu przygotowuje decyzję, z której teraz raczej przyjdzie się wycofać. Planując likwidację hipertensjologii nie zaproponowano nic w zamian: ani rozszerzenia kompetencji lekarzy rodzinnych, ani żadnego planu, kto ma przejąć ciężko chorych nadciśnieniowców. Tak też powstawała ustawa refundacyjna – bez szczegółowej analizy, co się wydarzy, kiedy nowe prawo zacznie obowiązywać. Czy naprawdę nie można inaczej?