Dziedzictwo zawodowego zapaśnika
Seattle, Waszyngton
W 2007 roku Alex Cahana otworzył drzwi do czegoś, co niegdyś było Ośrodkiem Zwalczania Bólu przy Uniwersytecie Waszyngtońskim, i zobaczył zasnuty pajęczynami relikt przeszłości.
Wyznaczająca niegdyś standardy klinika okazała się pozbawioną okien piwnicą. Prowadząca do niej droga, jak i ona sama nie były oznakowane żadnymi tablicami. Na ścianach wisiały kalendarze sprzed lat, sterty papieru leżały w nieładzie obok nigdy nieprzejrzanych wykresów i piętrzących się, nierozpakowanych pudeł, które stały zapadnięte niczym stary tort weselny. Kiedy Cahana przemierzał korytarze, piąty z kolei tymczasowy kierownik opowiadał mu, jak bardzo chciałby uwolnić się i wyjść z tego podziemia.
Tyle pozostało z pierwszej na świecie kliniki leczenia bólu. Koncepcja mówiąca, że bol jest chorobą, rzeczą wartą badania, narodziła się właśnie tutaj, podobnie jak i pogląd, że przewlekły bol ma wiele przyczyn, więc wymaga stosowania nie tylko środków farmaceutycznych, ale także terapii zajęciowej, fizjoterapii i terapii psychologicznej, a swoją w tym rolę mają do odegrania nawet pracownicy opieki społecznej.
Klinikę założył anestezjolog i były zawodowy zapaśnik John Bonica. Na podstawie tego, czego się tu nauczył, napisał klasyczny już podręcznik z zakresu kontroli bólu. W 1977 roku przeszedł na emeryturę, zmarł siedemnaście lat później. Jego uczeń doktor John Loeser rozbudował klinikę, zaś w całym kraju powstały setki innych wzorowanych na niej placówek. Jednak firmy ubezpieczeniowe stopniowo wycofywały się z refundowania usług, które nadawały tym ośrodkom charakter interdyscyplinarny. Pigułki przeciwbólowe na receptę były łatwiejsze w stosowaniu i przede wszystkim tańsze, i przynajmniej przez jakiś czas rzeczywiście się sprawdzały. Ponieważ macierzysta uczelnia coraz bardziej marginalizowała rolę kliniki, w 1998 roku Loeser ustąpił ze stanowiska.
Dziesięć lat później Cahana opowiadał: „Wyglądało, jakby [klinika] nie istniała. To była metafora tego, co stało się z interdyscyplinarnym podejściem do zarządzania bólem”. Zatrudnieni w niej pracownicy nazywali ją lochem. Przemierzanie tego wraku zaprawione było goryczą, gdyż Alex Cahana od dawna czerpał inspirację z pracy Johna Loesera. On sam zaczął specjalizować się w problematyce bólu w latach osiemdziesiątych, gdy służył w armii izraelskiej, w której nabył doświadczenia bezpośrednio na polach bitewnych. W 1993 roku wziął udział w zorganizowanej w Paryżu konferencji, gdzie spotkał Loesera, który był wówczas przewodniczącym Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem.
Cahana tak zapamiętał przesłanie Loesera: „Bol jest sednem naszej pracy jako lekarzy, a uśmierzanie bólu jest podstawową formą leczenia”. Loeser mówił o Bonice, że był lekarzem wojskowym, który zobaczywszy cierpienia swojej żony podczas porodu, postanowił stworzyć nowoczesną medycynę bólu, a w tym celu trzeba było skierować się ku interdyscyplinarności.
Te słowa zainspirowały Cahanę. Po latach, gdy Uniwersytet Waszyngtoński poprosił go o wskrzeszenie kliniki, miał świadomość roli, jaką odegrała ona w historii medycyny bólu. Żywione przez lata marzenie, by zostać następcą Boniki i Loesera, mogło się spełnić. Na miejscu jednak zorientował się, dlaczego uczelnia sięgnęła aż do zagranicy, by tam znaleźć kogoś, kto podjąłby się tego zadania.
– To była instytucja w stanie całkowitej zapaści, nikt nie chciał jej tknąć – wspominał.
Cahana sporządził czterdziestostronicową umowę zobowiązującą uniwersytet do zapewnienia nowego, nadziemnego budynku kliniki. Chciał, by pomalowane na łagodne kolory ściany i okna wykonane były z naturalnych materiałów. Zażądał „zagrody” – niegabinetów, tylko otwartej przestrzeni, w której lekarze mieliby biurka i dzięki temu mogli sprawniej wymieniać się informacjami. Zażyczył sobie najlepszego sprzętu do obrazowania, który pomocny byłby w lokalizowaniu bólu w ciele pacjentów. Poprosił też o mianowanie pielęgniarki-menedżerki, która by to wszystko nadzorowała.
Uczelnia przystała na te warunki. W prima aprilis 2008 roku Cahana rozpoczął nową pracę.
Pacjenci kliniki uniwersyteckiej wprawili go w natychmiastowy szok.
– Ci ludzie już od dłuższego czasu przyjmowali tony opioidów i byli w całkowitej rozsypce. Mówimy tu o środkach będących ekwiwalentami morfiny, zażywanych w dawkach sięgających setek miligramów. Dawkach, jakich w całym swoim dotychczasowym życiu nie widziałem: czterysta, pięćset, sześćset miligramów dziennie.
Co więcej, nikt nie kontrolował skutków stosowania opiatów dla odczuwanego przez pacjenta bólu, jego ogólnego funkcjonowania, depresji czy snu. Podzwonił więc po kolegach z innych placówek i zorientował się, że była to praktyka powszechna w całych Stanach Zjednoczonych.
– W żadnym z ośrodków nie stosowano terapii bólu opartej na pomiarach, a to był 2008 rok – opowiadał. – Wszystko zależało od subiektywnej oceny: czują się dobrze lub nie czują się dobrze. Funkcjonowała skala intensywności bólu od jednego do dziesięciu. To było chore. Warta wiele miliardów dolarów branża nie korzystała z żadnych mierzalnych danych.
Cahana zabrał się do wskrzeszania dzieła Loesera i Boniki. Wraz ze współpracownikami opracował wypełniany na komputerze kwestionariusz bazowy oraz jego krotszą kontynuację, ktore wykorzystywano przy każdej wizycie pacjenta. Jeśli pacjent mówił, że bol osłabł, ale nie nastąpiła ogólna poprawa zdrowia, to być może w grę wchodziły czynniki inne niż te dotąd uwzględniane.
W tym momencie Alex Cahana natknął się na problem, z którym przyszło się zmierzyć także Johnowi Loeserowi. Firmy ubezpieczeniowe gotowe były zwrocić tysiące dolarow za całość procedury medycznej, ale nie sposób było je skłonić do zrefundowania siedemdziesięciu pięciu dolarow wydanych na pracownika opieki społecznej, nawet jeśli prawdopodobne było, że bol odczuwany przez pacjenta po części może mieć swoje źródło w bezrobociu lub konflikcie małżeńskim.
– Nikt nie uważał, że tego rodzaju kwestie mają jakiekolwiek znaczenie – relacjonował Cahana. – Refundacja terapii rozmową to piętnaście dolarów za godzinę. Jeśli o mnie chodzi, to za wbicie igły mogę dostać od ośmiuset do pięciu tysięcy dolarów. System nadaje wartość temu, co nie tylko nie jest pomocne, ale czasem bywa wręcz szkodliwe dla pacjenta. Naukowcy wykazali, że pewne metody działają, ale ubezpieczalnie nie chcą za nie płacić.
***
Sam Quinones, Dreamland. Opiatowa epidemia w USA, przeł. Maciej Kositorny, Wydawnictwo Czarne, Wołowiec 2018, s. 520