Silne nerwy i dużo cierpliwości – bez tego nie znajdzie się pomocy lekarskiej w Warszawie w nocy, podczas świąt i weekendów. Stolica ma chyba najgorzej w kraju zorganizowany system opieki medycznej, a ktokolwiek poznał na własnej skórze, jak wygląda dostęp do lekarzy po godz. 18 lub w soboty i niedziele, na pewno to potwierdzi.
Michał Borkowski, pełnomocnik wojewody mazowieckiego ds. ratownictwa medycznego, przyznaje: – Mam wrażenie, że urzędnikom NFZ, przyzwyczajonym do pracy od 8 do 16, najtrudniej zauważyć problemy w dostępie do lekarzy, które pojawiają się poza tymi godzinami. A właśnie wtedy sytuacja wygląda tragicznie.
Wymiana cewnika? Do chorego, który wymaga tego zabiegu po godz. 18, powinien przyjechać lekarz świadczący nocną pomoc wyjazdową. Jest ona przedłużeniem podstawowej opieki zdrowotnej, którą zajmują się lekarze rodzinni. Każdy ubezpieczony powinien już od 10 lat mieć takiego lekarza, znać swoją przychodnię, w której wpisał się na listę pacjentów, i tam również znaleźć informację, gdzie szukać pomocy w nocy i święta (patrz ramka). – To obowiązek przychodni, by w widocznym miejscu umieścić adres i numer telefonu placówki, która zapewnia tę pomoc – mówi Katarzyna Słodka, kierownik sekcji podstawowej opieki zdrowotnej w mazowieckim oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia. NFZ zawiera odrębne umowy z lekarzami rodzinnymi (którzy pracują najczęściej do godz. 18), z przychodniami gotowymi do pracy w nocy oraz z firmami świadczącymi pomoc wyjazdową. Mniejsze przychodnie zatrudniające lekarzy rodzinnych, które nie są w stanie zapewnić opieki całodobowej, na noc i w dni wolne od pracy powierzają swoich pacjentów placówkom, które zawarły z NFZ stosowną umowę (jest ich w Warszawie kilkanaście). Czy to się sprawdza?
– Absolutnie nie, bo w tak rozdrobnionym systemie pacjenci krążą między przychodniami, pogotowiem a szpitalnymi izbami przyjęć i tracą niepotrzebnie nerwy i czas – mówi dr Marek Niemirski z Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Warszawie. Specyfika stolicy wynika m.in. z tego, że mieszka tu wielu przyjezdnych, którzy swoich lekarzy rodzinnych pozostawili tam, skąd przyjechali. Pracują ponadto w firmach, które wykupiły załodze abonamenty na prywatnym rynku usług medycznych. Gdy jednak choroba przytrafia się w nocy lub w dni wolne – rodzi się problem: gdzie znaleźć pomoc? Ubezpieczony nie figuruje w żadnej ewidencji, nie pamięta nawet, by co miesiąc stemplować u pracodawcy książeczkę zdrowia jako dowód opłacanych składek.
Zdaniem dr. Niemirskiego i pełnomocnika wojewody byłoby dużo lepiej, gdyby nocna opieka była skupiona w jednej instytucji, na przykład – tak jak dawniej – w pogotowiu. Katarzyna Słodka ma inną opinię: – Nie wyobrażam sobie, aby jedna placówka mogła zapewnić pomoc dla 2 mln mieszkańców Warszawy. Przecież to sprzeczne z ideą reformy, w której chodziło o to, by pacjent miał swojego lekarza jak najbliżej miejsca zamieszkania.
A czy ma, pokazuje jeden z przykładów: pacjenci z Muranowa, dzielnicy Śródmieścia, leczący się u lekarzy rodzinnych w niepublicznym ZOZ Karmelicka, po godz. 18 kierowani są do przychodni aż na Ochotę.
Nie choruj w święta
Fundamentem reformy miał być od początku lekarz rodzinny. Miał on odciążyć szpitale, bo przecież leczeniem większości najczęstszych chorób nie muszą zajmować się specjaliści. Ten pomysł sprawdził się we wsiach i w mniejszych powiatach, gdzie lekarze rodzinni próbują radzić sobie w wielu wyjątkowych sytuacjach: gdy dziecko zrani się w oko lub gdy w środku nocy trzeba komuś wymienić cewnik.
W dużych miastach to się nie udało. Gros lekarzy czuje się zwolnionych z udzielania pomocy w trudniejszych przypadkach i odsyła chorych do szpitali. Pacjenci, często z przyzwyczajenia, nie próbując nawet dostać się do swojego lekarza rodzinnego (z czym na ogół, poza sezonem zachorowań na grypę, nie ma kłopotów), szturmują izby przyjęć. – Wystarczy spojrzeć w raporty dyżurnego miasta, z czym dzwonią do niego pacjenci: gdzie jest np. dyżur okulistyczny? – opowiada Michał Borkowski. Według dyżurujących okulistów, 70 proc. pacjentów nie powinno trafić do nich, ale do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub do specjalisty w przychodni. Tylko czyja to wina, jeśli zapalenie spojówek trzeba leczyć w szpitalu, bo w kolejce do okulisty w ambulatorium czeka się dwa miesiące?
– Spośród 150–200 osób, które przychodzą na nasz ostry dyżur, przynajmniej jedna czwarta mogłaby zostać przyjęta w przychodniach – mówi dr Piotr Syrówka z Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej przy ul. Barskiej. Efekty są takie, że trzeba odczekać w tłumie pacjentów z banalnymi stłuczeniami pół nocy.
Identyczne oblężenie co ortopedia i okulistyka przeżywają oddziały pediatryczne. – Pięć godzin czekałam w izbie przyjęć przy ul. Niekłańskiej z córką, która miała ostre zapalenie węzłów chłonnych – opowiada pani Katarzyna. Pech chciał, że dziecko rozchorowało się w piątek wieczorem. Telefon do lekarza rodzinnego: co robić? Jechać do szpitala na dyżur, bo tylko tam będzie można zrobić niezbędne badania – poinformował, choć to on powinien zbadać dziecko. – W szpitalu pediatra nakrzyczał na nas, że on tylko ostre stany przyjmuje i musimy odczekać swoje.
Może trzeba być wyrozumiałym dla jego irytacji, skoro o północy ma przed gabinetem tłum równie zdenerwowanych rodziców z płaczącymi dziećmi na rękach? Ale w tej przepychance między podstawową opieką zdrowotną a szpitalami prawdziwymi ofiarami są pacjenci. Co mają zrobić rodzice, jeśli drzwi przychodni są zamknięte na głucho? Czekać do rana, aby usłyszeć, że coś zaniedbali, czy szukać ratunku w nawet przepełnionym szpitalu, byle tylko ktoś uspokoił ich, co dzieje się z gorączkującym dzieckiem?
Brakuje lekarzy, by zobowiązać wszystkie szpitale do całodobowych dyżurów przez siedem dni w tygodniu (choć zawarte z NFZ kontrakty obligują je do pracy w systemie całodobowym). Znów tylko w teorii, bo jeśli wszystkie szpitale zobowiązane byłyby do pełnienia ostrych dyżurów przez cały tydzień, to skąd wziąć personel do pracy na salach operacyjnych i przy sprzęcie diagnostycznym, kto po nocnych dyżurach pozostałby na oddziałach rano? Nie ma sensu utrzymywać takiej gotowości w siedmiu oddziałach ortopedycznych w Warszawie, więc lekarze dzielą się obowiązkami. A i tak złorzeczą na tę pracę. – Jeśli stawka za ostry dyżur wynosi dla lekarza 240 zł, to chętnych jest niewielu – mówi dr Syrówka. Jego koledzy wolą dziś zatrudniać się w prywatnych lecznicach i ambulatoriach.
Statystyki mówiące o nadmiarze lekarzy są więc fikcją – w placówkach publicznych nie ma kto pracować. Identyczną fikcję widać w podstawowej opiece medycznej: lekarze rodzinni zobowiązani są do nocnej opieki, ale to niewykonalne dyżurować okrągły rok przez 24 godziny. Dlatego na czas weekendowego wypoczynku powierzają swoich pacjentów kolegom, którzy mają wtedy pod opieką od 50 do 200 tys. ludzi.
Aby wybrać dobry moment na wizytę u lekarza podczas dni wolnych od pracy, należy choć odrobinę znać psychologię tłumu. W przychodni lub izbie przyjęć stosunkowo pusto jest w niedzielną porę obiadu i w czasie jakiegoś telewizyjnego hitu. Jak uczy doświadczenie personelu ze stołecznych przychodni nocnej i świątecznej pomocy medycznej – w ciągu doby przez każdą przewija się 100 osób i zawsze w przewidywalnych porach: rano, po południu i tuż przed północą.
Grafiki na czas kryzysu
Obok lekarza rodzinnego drugim fundamentem systemu pozostaje pogotowie ratunkowe. W Warszawie z 17 tzw. miejsc wyczekiwania (czyli stacji rozmieszczonych w różnych częściach miasta), 29 zespołów specjalistycznych i 15 ratowniczych wyjeżdża w ciągu doby 600 razy. I chociaż dyspozytorzy przyjmują każdego dnia 3 tys. telefonów, to i tak, zdaniem dr. Marka Niemirskiego, z tej jednej piątej realizowanych wezwań połowa to przypadki, w których pomocy powinien udzielać lekarz rodzinny. – To banalne przeziębienia, bolesne miesiączki, migreny, bóle brzucha. Wielokrotnie pytamy: dlaczego nie dzwoniliście do przychodni? – opowiada Niemirski. – Nie mogli się dodzwonić, kolejki...
Od lat media edukują pacjentów, by nie traktowali pogotowia ratunkowego jak przychodni na kółkach. Z marnym efektem. Jeśli pacjenci dzwoniący pod numer 999 lub 112 pytają tylko, czy mogą wziąć inny lek na nadciśnienie, i usprawiedliwiają to tym, że lekarz rodzinny nie miał dla nich dość czasu, to tym bardziej brakuje go pracownikom pogotowia ratunkowego. Niektórzy dzwoniący posuwają się do szantażu: wzywają pomoc do dziecka, a na miejscu okazuje się, że na tapczanie leży 19-letni młodzieniec. Mamy czym się zajmować, tłumaczą lekarze pogotowia: wypadki, zaczadzenia, złamania, zawały, udary.
– W niewydolnym systemie podstawowej opieki zdrowotnej pogotowie ratunkowe jest traktowane jako wentyl bezpieczeństwa – uważa Michał Borkowski. Sam w latach 1991–2003 był dyrektorem Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Warszawie i od tamtej pory sytuacja się nie zmieniła. – Ludzie nie mogą zrozumieć, że jak wezwą karetkę np. do infekcji czy bólu krzyża, to ona może nie dojechać do chorego z zawałem serca. Pogotowie ratunkowe nie powinno wykonywać świadczeń zdrowotnych należących do podstawowej opieki zdrowotnej, gdyż ustawa o państwowym ratownictwie medycznym wręcz zabrania wykonywania takich świadczeń.
Dziś jako pełnomocnik wojewody mazowieckiego ds. ratownictwa musi gasić pożary. Bo w końcu wojewoda wkroczył do akcji, gdy pod koniec ubiegłego roku w stolicy załamał się harmonogram dyżurów okulistycznych (szpitale wycofały się z ostrych dyżurów, bo zabrakło specjalistów; do pracy w nocy przychodzili rezydenci, czyli najmłodsi lekarze bez stosownych uprawnień). Gdy porozumiano się z okulistami, trzeba było uporządkować pracę oddziałów urazowych. – Nie jest rolą wojewody układanie grafiku dyżurów, ale ktoś musi reagować, gdy dwumilionowe miasto zostaje bez dostępu w nagłych przypadkach do okulistów lub ortopedów – mówi Borkowski. W stolicy, gdzie szpitale należą do sześciu właścicieli (urząd miejski, marszałek województwa, uniwersytet medyczny, Ministerstwo Zdrowia, MSWiA, MON), o współpracę trudno, a ostre dyżury są kosztowne, bo trzeba utrzymywać w gotowości salę operacyjną, zwiększyć obsadę lekarską.
Życzenia zdrowia
Pomysłów na poprawę sytuacji na razie nie ma. Choć rozwiązanie, by nocną i świąteczną wyjazdową pomoc lekarską włączyć do pogotowia ratunkowego jest warte rozważenia (w mniejszych miastach na Mazowszu ten system tak funkcjonuje). Ale bezwzględnym warunkiem są osobne zespoły wyjazdowe spoza systemu ratownictwa i łatwy do zapamiętania oddzielny numer telefonu. Dyspozytor przyjmujący zgłoszenie mógłby zadecydować: wysłać zespół ratownictwa w trybie alarmowym, czy wystarczy lekarz z nocnej pomocy? Mógłby też szybko, w razie potrzeby, przekierować zgłoszenie do erki. Pacjenci nie musieliby wiedzieć, gdzie znajduje się ich nocny i świąteczny lekarz, bo obszar tej pomocy pokrywałby się z rejonem pracy pogotowia.
Ministerstwo Zdrowia (choć podobnie jak wojewoda nie ono powinno zajmować się nocną pomocą lekarską w mieście) włączyło się ostatnio do monitorowania sytuacji. Powołano nawet dyrektora stołecznego biura polityki zdrowotnej na funkcję koordynatora ds. informacji o dostępności wolnych łóżek w szpitalach. Wojewodzie udało się przekonać dyrektorów wszystkich szpitali w stolicy, by każdy zaczął pełnić ostre dyżury. Kolejek w izbach przyjęć to znacznie nie skróci, ale zwiększy się liczba wolnych łóżek. NFZ zawarł umowy na świadczenia nocnej pomocy lekarskiej tylko do końca czerwca, bo z ministerstwa nadeszła wiadomość, że prace nad zmianami organizacyjnymi są w toku. Termin zakończenia – nieznany. Pacjentom pozostaje jak zawsze życzyć zdrowia i cierpliwości.
Przewodnik po pierwszej pomocy
Lekarz rodzinny.
Każda osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia powinna dokonać wyboru lekarza pierwszego kontaktu. Uwaga: nie wystarczy posiadanie abonamentu w prywatnej firmie medycznej, ponieważ zatrudnieni w niej lekarze często nie mają podpisanego kontraktu z NFZ. Kontrakt przychodni, w której pracuje nasz lekarz rodzinny, okaże się niezbędny, aby otrzymać skierowanie na badania refundowane przez NFZ, na leczenie u specjalisty lub do szpitala. Lekarz rodzinny zapewnia pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych w przychodni w dni robocze w godz. 8-18.
Ambulatoryjna pomoc nocna i świąteczna.
Jeśli poczujesz się źle, a gabinet lekarza rodzinnego jest już zamknięty, możesz bezpłatnie skorzystać z pomocy lekarskiej w ambulatorium świadczącym pomoc nocną i świąteczną. Zostaniesz przyjęty tylko w tej poradni, z którą umowę podpisał twój lekarz rodzinny. Informacja z adresem i numerem telefonu, gdzie szukać pomocy w nocy i święta, powinna być wywieszona w przychodni, gdzie pracuje twój lekarz rodzinny. Tam również znajdziesz informację, gdzie znaleźć ostry dyżur stomatologiczny. Uwaga: idąc do lekarza, pamiętaj o zabraniu ze sobą dowodu ubezpieczenia. Może to być książeczka zdrowia z aktualnym stemplem (ważnym miesiąc!), druk ZUS RMUA, odcinek emerytury lub renty, a w przypadku osób pracujących na własny rachunek potwierdzenie opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Nocna pomoc wyjazdowa.
Jeśli nie jesteś w stanie w nocy lub w święta o własnych siłach pójść do lekarza, możesz go wezwać do domu. Numer telefonu znajdziesz w przychodni, gdzie pracuje twój lekarz rodzinny, bo przyjedzie tylko ten, z którym została wcześniej podpisana umowa. Możesz także skorzystać z usług prywatnych firm medycznych (m.in. Falck, Medicover, CM Damiana), choć te wizyty przeważnie są płatne. Uwaga: wzywany lekarz może odmówić przyjazdu, jeśli uzna, że męczy cię zwykłe przeziębienie i nie chciało ci się w ciągu dnia iść do przychodni.
Pogotowie ratunkowe.
Na numer alarmowy 999 lub 112 dzwoń tylko wtedy, gdy istnieje zagrożenie życia (wypadek, zaczadzenie, ostry ból brzucha, duszność związana z zawałem serca, udar). Dyspozytor pogotowia oceni, czy wysłać karetkę, czy odeśle cię do lekarza z nocnej pomocy wyjazdowej. Nie nadużywaj numerów alarmowych (np. gdy masz tylko gorączkę), ponieważ w tym czasie ktoś z zawałem serca może próbować dodzwonić się do pogotowia.
Ostre dyżury w szpitalach.
Informacje o ostrych dyżurach szpitali można znaleźć w codziennych gazetach, w Internecie lub w pogotowiu ratunkowym. Do izby przyjęć może skierować cię lekarz nocnej lub wyjazdowej pomocy lekarskiej, możesz też zgłosić się sam. Pamiętaj, by idąc do szpitala wziąć ze sobą aktualny dowód ubezpieczenia (patrz pkt 2).