W Polsce potęga medycyny jest nowa i jeszcze nieokrzepła, bo dopiero niedawno daliśmy się przekonać, że zdrowie jest najważniejsze i warte każdej ceny. Potężna jak nigdy medycyna musi na nowo rozpoznać samą siebie. Również w Polsce musimy się zastanowić, jak daleko sięga odpowiedzialność państwa za zdrowie obywateli i na czym polegają obowiązki lekarzy jako funkcjonariuszy i liderów systemu ochrony zdrowia. Tymi kwestiami zajmuje się bioetyka. Bioetyka jest wielodyscyplinową profesjonalną debatą nad etycznymi problemami ochrony zdrowia, w której udział biorą lekarze, etycy, psychologowie, prawnicy, ekonomiści, specjaliści od zarządzania i inni.
Reguły i procedury
Od pół wieku w cywilizowanym świecie bez bioetyki w ochronie zdrowia nic się nie dzieje. W każdym rozwiniętym kraju przy rządzie oraz na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia działają rady formułujące dyrektywy ułatwiające podejmowanie trudnych decyzji medycznych i organizacyjnych, tak aby były to decyzje sprawiedliwe oraz szanujące godność i autonomię chorych.
Czy można nie podjąć leczenia wcześniaka, gdy nie ma szans na dłuższe przeżycie? Czy można odłączyć chorego nieodwracalnie nieprzytomnego od respiratora, który może uratować innego chorego? Na takie pytania, chcąc nie chcąc, odpowiedzi udzielają każdego dnia lekarze i biurokraci – nawet jeśli ich sobie otwarcie nie stawiają. Bez oparcia w kulturze bioetycznej, przyjętej w drodze rzetelnej debaty, są jak sędziowie bez kodeksu i apelacji. W dodatku często nieświadomi tego, że są sędziami. Jak w ogóle takie decyzje podejmować?
Byłoby pięknie, gdyby lekarze mogli się kierować wyłącznie danymi naukowymi i względami medycznymi. Niestety, w wielu przypadkach żaden test ani pomiar nie daje rozstrzygającej odpowiedzi, co byłoby najlepszym, najbardziej sprawiedliwym rozwiązaniem. Lekarze i pacjenci chcą, by w takich razach o sprawach życia i śmierci decydowały nie tylko osobiste przekonania lekarza czy też zwyczaje panujące w danej placówce medycznej. Chcą reguł i procedur, które sprawiedliwości i równego traktowania wprawdzie nie zagwarantują, lecz właśnie ułatwią. Nigdzie na świecie tych reguł nie stworzyli lekarze o własnych siłach. Musieli podzielić się tym zadaniem z owymi profanami, których z oporami wpuścili do swych twierdz. Dziś z pewnością tego nie żałują.
Gdyby w Polsce traktowano etykę w zdrowiu z należytą powagą, zapytano by bioetyków o parę generaliów. Czy należy podnieść wydatki na zdrowie kosztem innych dziedzin? Być może – ale pamiętać trzeba, że zdrowotność społeczeństwa zależy nie tylko od poziomu samego lecznictwa i dostępności świadczeń medycznych, lecz przede wszystkim od zamożności tego społeczeństwa oraz poziomu jego świadomości zdrowotnej, ogólnej kultury i wykształcenia.
Czy lekarze powinni mieć obowiązki administracyjne? Sądzę, że skoro administracja jest niezbędna, a treść niektórych dokumentów jest częściowo medyczna, lekarze nie mogą oczekiwać, że będą od biurokracji całkiem uwolnieni. Mają jednak prawo do tego, by czynności administracyjne stanowiły niewielką i niezbyt uciążliwą (trudną, ryzykowną) część ich obowiązków.
Czy lekarzom wolno protestować w sposób narażający pacjentów na trudności? Cóż, skoro pacjenci pośrednio są pracodawcami lekarzy, płacąc składki na zdrowie, lekarze spierając się z rządem, spierają się również z pacjentami. Narażanie życia pacjentów nie wchodzi w grę, ale narażanie na koszty to już trochę co innego.
Kwestia sprawiedliwości
Kiedy pytam lekarzy, z czym kojarzy im się bioetyka, zwykle odpowiadają, że z in vitro, aborcją i eutanazją. Niby słusznie, wszak z zastrzeżeniem, że tematy te są w bioetyce raczej drugorzędne. Byłoby lepiej, gdyby pierwszym skojarzeniem była kwestia sprawiedliwości, a zwłaszcza sprawiedliwej dystrybucji środków publicznych na świadczenia medyczne. Przesądzając o skierowaniu wysokiej subwencji w stronę jednej grupy chorych i nieprzyznaniu takowej na potrzeby innych grup, urzędnicy decydują o tym, kto będzie żył jeszcze, a kto wnet umrze. Podpis ministra zdrowia to często ratunek dla bardzo wielu i wyrok dla wielu innych. Jego ręka to najcięższa ręka w państwie!
Na Zachodzie świadomość tych zależności jest znacznie silniej ugruntowana, bardziej precyzyjnie formułowane są ogólne cele publicznego systemu ochrony zdrowia oraz ich hierarchia, czyli tzw. priorytety.
Dla ustroju zdrowia publicznego pierwszorzędne znaczenie ma rozstrzygnięcie przez władze następującej kwestii bioetycznej. Skoro środków publicznych na zdrowie jest zawsze za mało w stosunku do potrzeb, to czy naszym priorytetem będzie raczej ratowanie życia ciężko chorych w stanach ostrych, maksymalne przedłużanie życia chorych przewlekle czy też uzyskanie możliwie najwyższych wskaźników zdrowotności i długowieczności społeczeństwa? System nastawiony na ten ostatni cel uprzywilejowuje profilaktykę i badania przesiewowe, system „ratunkowy” będzie kładł nacisk m.in. na kardiologię interwencyjną i ratownictwo, podczas gdy system „odwlekania śmierci” sprzyjać będzie onkologii i opiece długoterminowej.
Rzecz jasna, nie można stawiać wyłącznie na jeden cel, na przykład na przedłużanie życia najciężej chorych albo na samą tylko profilaktykę. Trzeba zdecydować się na jakiś model równoważący wszystkie cele w pewnej harmonii i proporcjach, które jednak wpierw trzeba ustalić.
Naiwne jest wyobrażenie, iż trudne decyzje etyczne da się zastąpić algorytmem ekonomicznym skojarzonym z propagandą jednakowej troski o wszystkich chorych. Czy oszacowanie efektywności kosztowej procedur medycznych pozwala odpowiedzieć na pytanie, ile wolno wydać na przedłużenie o pół roku życia choremu na raka kosztem ograniczenia wydatków na dofinansowanie protetyki albo psychiatrię środowiskową? Wolne żarty.
Poważna dyskusja na temat sprawiedliwego podziału środków zacznie się od momentu, gdy rząd uświadomi sobie, że mając zbyt mało pieniędzy w stosunku do potrzeb, zaspokoi niektóre z nich, a inne niedostatecznie albo wcale, biorąc moralną i polityczną odpowiedzialność za swoje wybory. Etycznie świadoma biurokracja każdego dnia jasno artykułuje dylematy: komu dać, a komu zabrać? Czyim kosztem finansujemy właśnie ten sektor potrzeb i czy jest to sprawiedliwe? Czy nie zaniedbujemy chorych, którzy mają niemedialne choroby, i nie faworyzujemy tych, za którymi stoją wielcy lekarze, potężne kliniki i opinia publiczna? W jakim trybie powinniśmy podejmować dramatyczne decyzje, podnoszące szanse na życie i zdrowie jednych kosztem drugich?
Biurokraci ochrony zdrowia muszą jasno powiedzieć sobie samym i społeczeństwu, że medycyna jest polem nieustającej rywalizacji i antagonizmu pomiędzy grupami chorych, lekarzami różnych dyscyplin, instytucjami i jednostkami terytorialnymi.
Strategia zdrowia publicznego
Każdy w dobrej wierze ciągnie w swoją stronę, by zyskać jak najwięcej. I ma do tego prawo! Mój rektor (Collegium Medicum UJ) ma prawo i obowiązek szarpać ministra za kieszeń, a podobnie inni profesorowie – ten od transplantacji, tamten od cukrzycy, jeszcze jeden od kardiologii dziecięcej. Jest sprawą ministerstwa i całej organizacji systemu ochrony zdrowia, by urządzić alokację środków w taki sposób, żeby decyzje podejmowano na poszczególnych szczeblach w oparciu o uczciwe negocjacje zainteresowanych stron, z zastosowaniem argumentów ekonomicznych, medycznych i etycznych.
Kierunek tym procesom decyzyjnym powinna zaś nadawać rządowa doktryna (strategia) zdrowia publicznego, odważnie i uczciwie odpowiadająca na pytania o cele i priorytety krajowego systemu ochrony zdrowia, formułująca etyczne uzasadnienie tych rozstrzygnięć oraz służąca za punkt odniesienia w czasie rutynowych posiedzeń mających na celu rozwiązywanie codziennych sporów. Takiej doktryny w Polsce nie ma. U nas wszystko należy się wszystkim, a faktycznie dostaje ten, komu się poszczęści, ma pieniądze, znajomości lub mnóstwo czasu i zdrowia do chorowania. No, chyba że znalazł się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Anegdotycznym przykładem na to, jak wygląda alokacja środków na ochronę zdrowia w Polsce i jaka jest świadomość bioetyczna resortu, była pewna konferencja z udziałem, byłej już, minister Ewy Kopacz. Pani minister spotkała się z przedstawicielami stowarzyszeń chorych. Smutny to był zaiste widok. Wstawały po kolei a to czerniaki, a to mukowiscydozy, a to inni jeszcze przeszczepowcy lub cukrzycy. I każdy słyszał, że dostanie albo że już dostał, tylko nie pamięta. A gdy jakiś dziwak się wyłamał i zamiast o pieniądzach mówił o dyskryminacji chorych psychicznie, którym odmawia się miejsc w sanatoriach, w odpowiedzi i tak usłyszał to, co rytuał nakazuje: no przecież dostaliście w zeszłym roku 300 mln zł. Po godzinie takich utarczek pani minister wyszła do pilniejszych zajęć. Nie sprawiała wrażenia przekonanej o tym, że zgromadzeni na sali ludzie mają prawo być na co dzień partnerami jej ministerstwa i jej samej.
Jeśli komuś się wydaje, że jest oczywiste, na czym polega odpowiedzialność lekarza i jakie są jego prawa i obowiązki, to niech powie, a potem zajrzy do podręcznika bioetyki, by się przekonać, że to nie jest takie proste. Jeśli komuś wydaje się, że wiedza medyczna i przyzwoitość wystarczą, by nikomu nie zrobić krzywdy i wybrać to, co najlepsze, to gratuluję samopoczucia i współczuję naiwności. Jeśli komuś się wydaje, że dyskusje o sprawiedliwym podziale środków są nierozstrzygalne i zawsze kończą się arbitralną decyzją, którą można by podjąć i bez niej, to znaczy, że jest ignorantem i etycznym nihilistą. Bynajmniej – istnieje bogata wiedza bioetyczna na ten temat i wszechstronne doświadczenie wielu krajów. Argumenty są znane, a wiele koncepcji przetestowanych w praktyce.
Testem etycznej dojrzałości rządu i nowego ministra byłoby na początek powołanie narodowej rady bioetycznej, konsultującej zmiany w prawie medycznym i monitorującej działalność resortu zdrowia; ratyfikowanie europejskiej konwencji bioetycznej oraz wprowadzenie obowiązkowej nauki bioetyki na studiach medycznych. Obojętność i niemoc kolejnych rządów w kwestiach bioetycznych, zacofanie naszego kraju pod tym względem to źródło wielu krzywd i niesprawiedliwości, których można uniknąć.
Jan Hartman – profesor nauk humanistycznych w zakresie filozofii, kierownik Zakładu Filozofii i Bioetyki Collegium Medicum UJ. Laureat nagrody Grand Press 2009 w kategorii publicystyka.