Artykuł ukazał się w tygodniku POLITYKA w styczniu 2002 r.
31-letni Tomasz N. był okazem zdrowia. Nigdy się na nic nie skarżył. Byle przeziębienie, opryszczka lub inna infekcja nie były w stanie zatrzymać go w łóżku. Do przychodni nie chodził wcale. Gdy więc pewnego dnia poczuł ból gardła, w ogóle się tym nie przejął. Gorączkę i złe samopoczucie zbywał przez ponad tydzień machnięciem ręki. Samo przejdzie – wierzył jak zawsze dotąd.
Po kilkunastu dniach zaczął jednak puchnąć, obrzęki pojawiły się na całym ciele, wystąpiły nieznane mu wcześniej kłopoty z oddychaniem. Nie było już czasu na wizytę u lekarza rodzinnego – wezwana w nocy karetka natychmiast odwiozła ciężko chorego na oddział intensywnej terapii. Przez miesiąc leżał podłączony do monitorów, aparatów wspomagających oddychanie i pracę serca. Pojawiła się niewydolność nerek. Utraciwszy świadomość Tomasz N., do niedawna okaz zdrowia, zmarł. Zakażenie gardła skończyło się ogólnoustrojową sepsą prowadzącą do niewydolności wszystkich narządów wewnętrznych.
Anestezjolodzy, których zwykliśmy błędnie kojarzyć tylko z wykonywaniem znieczuleń i reanimacją, są na co dzień częstymi świadkami takich nieszczęśliwych wypadków. – Ten pacjent zaniedbał gorączkę i bezskutecznie próbował leczyć zakażenie sam w domu – opisuje przypadek Tomasza N. prof. Jacek Jastrzębski, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala im. Orłowskiego w Warszawie. – Czasami lekarzom brakuje intuicji, by w porę zareagować nawet na banalne siedlisko bakterii.
Okazuje się, że wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom związanym z drobnymi infekcjami lub urazami, zapaleniami płuc, chorobami trzustki – faktycznie umiera z powodu uogólnionego zakażenia, czyli sepsy lub posocznicy. W czasach Hipokratesa, a później Avicenny, nagłą śmierć pośród objawów dreszczy, zaburzeń świadomości i niewydolności płuc kwitowano krótko: zatruta, zgniła krew. Sepsa jest więc kojarzona z atakiem bakterii na układ krwionośny, ale umyka naszej uwagi, że ten atak (mogą w nim brać udział nie tylko bakterie, lecz również wirusy, pasożyty lub grzyby) może być wywołany każdym zakażeniem. Wystarczy wyrwać ząb u dentysty, który źle opatrzy ranę, a później mieć pecha, by wtargnęły do niej zarazki – i sepsa rozwinie się w kilka dni.
W tak niespodziewany sposób umiera na świecie 1400 osób dziennie! Wśród ofiar są pacjenci z osłabioną odpornością po przeszczepach narządów, kobiety po porodach, liczne ofiary wypadków samochodowych. – Proszę wyobrazić sobie naszą reakcję, gdyby jednego dnia rozbiły się trzy największe samoloty typu Boeing 747 z kompletem pasażerów – mówi prof. Andrzej Kübler, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii z wrocławskiej Akademii Medycznej.
Sepsa nie trafia jednak na pierwsze strony gazet. Niedawno prasa, ogarnięta fobią bioterroru i pomna śmiertelnych konsekwencji zakażeń wirusem Ebola, gorączkowała się losami studenta, który prosto z wakacji w Tunezji został przyjęty do szpitala w Nowym Targu. Po czterech dniach zmarł. Przyczyn tak nagłej śmierci doszukiwano się we wszystkich najpoważniejszych zarazach, włącznie z gorączką krwotoczną, którą mógł przywieźć z Afryki. Sekcja zwłok ujawniła, że doznał krwotocznego zapalenia płuc oraz licznych wylewów do narządów wewnętrznych, zaś winowajcą okazały się bakterie – paciorkowce i gronkowce, które uszkodziły ściany naczyń, wstrzymały pracę nerek, wątroby, a na koniec zniszczyły mózg. W tej wiadomości nie było już jednak żadnej sensacji, więc media ją przemilczały.
Efekt domina
Dziś już wiadomo, że sepsa nie wynika z samego zatrucia krwi. – To złożona kaskada reakcji – wyjaśnia prof. Jastrzębski. – Na skutek urazu, infekcji lub oparzenia dochodzi w organizmie z osłabioną odpornością do uogólnionej gwałtownej odpowiedzi zapalnej. Uwalniają się substancje, które niszczą naczynia krwionośne i sprzyjają tworzeniu się skrzepów krwi. System ich rozbijania, tzw. fibrynoliza, zostaje stłumiony, więc mikroskopijne skrzepliny docierają do narządów wewnętrznych. Blokują przepływ krwi. Pozbawione tlenu tkanki szybko umierają.
Ratunek przychodzi zbyt późno. Brak leczenia ukierunkowanego wyłącznie na sepsę sprawia, że wielu chorych ma niewielką szansę na przeżycie – to dlatego trzy z dziesięciu osób cierpiących na posocznicę umierają w ciągu miesiąca. Ich leczenie ogranicza się do podawania mniej lub bardziej skutecznych antybiotyków, łagodzenia objawów, mechanicznego podtrzymywania pracy serca, płuc i nerek.
W ostatnim dwudziestoleciu co najmniej 16 firm farmaceutycznych bezskutecznie próbowało opracować bezpieczny lek. – Włożono w to mnóstwo pieniędzy, ale efekty były mizerne – przyznaje prof. Andrzej Kübler. – Blokowanie toksyn bakteryjnych niczego nie dało. Substancje przeciwko mediatorom substancji zapalnych też nie pomogły. Podjęto próby z preparatami hamującymi krzepnięcie krwi – okazało się, że i to nie zwiększa przeżycia. Wciąż trwają dyskusje nad skutecznością sterydów.
Czy to oznacza, że medycyna nie poradzi sobie z sepsą już nigdy? Prof. Kübler, mimo wszystko optymista, pokazuje ostatnie doniesienia naukowe: – Może takim skutecznym lekiem okaże się Xigris? Zwiększa stężenie tzw. białka C, naturalnej substancji wytwarzanej w ustroju, które w sepsie gwałtownie spada. Gdzieś jest zużywane, tylko nie do końca wiemy gdzie. Ten preparat może mieć przewagę nad swoimi poprzednikami, ponieważ działa jednocześnie przeciwzakrzepowo i przeciwzapalnie.
Jest jednak istotne zastrzeżenie: nawet ten lek, bez odpowiedniego wyposażenia szpitala i licznego personelu sprawującego stałą opiekę nad chorym, nic nie wskóra. W naszej polskiej rzeczywistości to dość poważny mankament, bo ile oddziałów intensywnej terapii ma ten luksus, by do każdego łóżka mogła być przydzielona jedna pielęgniarka?
W szpitalnej erce
Prof. Wojciech Gaszyński z łódzkiej Akademii Medycznej jest zaledwie od pół roku krajowym konsultantem w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, ale ma identyczną opinię o działalności podległych mu oddziałów co jego poprzednik prof. Andrzej Kübler. To dość niezwykła w pejzażu polskiej medycyny zgodność poglądów: – Realnym zagrożeniem jest degradacja oddziałów intensywnej terapii do pseudointensywnych, ponieważ większość kas chorych płaci ustaloną stawkę za jednego pacjenta. W wielu oddziałach intensywnej terapii nie opłaca się więc leczyć ciężko chorych.
– W efekcie dyrektorzy szpitali, chcąc zapewnić stały dopływ gotówki, kontraktują intensywną terapię za każdą cenę – dodaje prof. Gaszyński. – A nie każdy szpital, nawet z oddziałem mającym szyld “Intensywna Terapia”, ma odpowiednie zaplecze diagnostyczne, by leczyć najciężej chorych.
Organizatorzy międzynarodowych badań klinicznych biją na alarm, iż oddziały intensywnej terapii w Polsce, które mogą wykonać procedury na średnim europejskim poziomie, można policzyć na palcach obu rąk. W wielu miejscach kosztowna aparatura stoi w pudłach w ogóle niewykorzystana, a na sąsiednich oddziałach interny lub chirurgii chorzy umierają na sepsę. Czy ktoś pomyślał, by poprosić anestezjologa o pomoc? Nie, bo nawet w lekarskiej świadomości anestezjolog jest po prostu częścią wyposażenia sali operacyjnej i do łóżek chorych bywa wzywany rzadko.
Wedle prof. Wojciecha Gaszyńskiego polscy interniści i chirurdzy często nie biorą pod uwagę zagrożenia sepsą, czego efekty przekładają się na fatalną statystykę zgonów: – Gorączkę sprawdzają tylko formalnie, z przyzwyczajenia i nic z tego nie wynika. Na chorego z gorączką trzeba spojrzeć całościowo, a nie przez pryzmat jednego narządu, z którego powodu pacjent trafił na oddział.
W ubiegłym miesiącu zarząd Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii powołał Polską Grupę Roboczą ds. Sepsy. Jest to pierwsza tego typu inicjatywa zmierzająca do stworzenia programu, który powinien unaocznić tragiczną sytuację ciężko chorych ludzi, umierających w wielu polskich szpitalach z braku właściwego nadzoru i leczenia. Liczba przypadków sepsy podwoiła się w ostatniej dekadzie, więc ktoś powinien w końcu podjąć wyzwanie, by opanować tę cichą epidemię.