We współczesnej medycynie takie choroby jak jaskra należą już do rzadkości: nie można się przed nią w żaden sposób uchronić, niełatwo przewidzieć, kogo zaatakuje, długo nie wysyła żadnych sygnałów. Dlatego budzi zaskoczenie – gdy chory dowiaduje się, że w jego oczach rozwija się jaskra, zazwyczaj jest już za późno, by cofnąć uszkodzenia.
A jednocześnie istnieje tak wiele odmian tej choroby, że nigdy z góry nie można przewidzieć, w jakim tempie wzrok będzie się pogarszał i ile uda się z niego zachować. Lekarze dwoją się i troją, by wreszcie móc zaproponować skuteczną kurację 70 mln pacjentów (w Polsce to rzesza ok. 700 tys. osób, z których ledwie 60 tys. ma jaskrę rozpoznaną). Każde nowe odkrycie rozpala nadzieję. W periodyku „Stem Cells Translational Medicine” naukowcy z University College w Londynie poinformowali właśnie o obiecujących przeszczepach komórek macierzystych, mających odtworzyć w oku uszkodzone pod wpływem jaskry włókna nerwowe. Czy to jest ten przełom, na który wszyscy czekają? Współautorka badania dr Astryd Limb z jednej strony studzi entuzjazm podkreślając, że eksperyment powiódł się na razie na szczurach, ale przekazuje też dobre wieści: „Badania u ludzi rozpoczniemy do 2015 r., a w ciągu kolejnych czterech lat nowa metoda upowszechni się na świecie”.
Zatkane sitko
Wiele osób będzie z pewnością kibicować postępowi tych badań, co nie zmienia faktu, że w tym czasie przybędą kolejne zastępy chorych, a tysiące straci wzrok. – A my wciąż nie znamy pierwotnej przyczyny jaskry, która uruchamia kaskadę procesów uszkadzających nerw wzrokowy – rozkłada ręce dr hab. Joanna Wierzbowska z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Zaraz jednak dodaje: – Owszem, wiemy, co jest podstawowym czynnikiem ryzyka – wzrost ciśnienia śródgałkowego. Tylko jak sprawić, by chronić przed tym włókna nerwowe?
Ciśnienie to główny sprawca nieszczęść w jaskrze. Na ogół każdy z nas zdaje sobie sprawę, jak groźnym czynnikiem ryzyka w chorobach układu krążenia bywa nadciśnienie tętnicze krwi. Kardiolodzy wciąż przypominają, jak się przed tym bronić: uprawiać regularnie sport, utrzymywać właściwy ciężar ciała, odstawić sól. Ciśnienie w gałce ocznej nie ma nic wspólnego z tymi zaleceniami, bo mimo podobnej nazwy nie dotyczy krwi, lecz zupełnie innego płynu – cieczy wodnistej, którą wytwarza w oku tzw. ciałko rzęskowe. Okuliści nie mogą więc zaapelować do pacjentów, aby poprzez zdrowy styl życia i odpowiednią dietę wpływali na ciśnienie tej cieczy. A odgrywa ona ważną rolę, ponieważ w zastępstwie naczyń krwionośnych niedochodzących do rogówki i soczewki ciecz wodnista odżywia te dwie ważne struktury oka i usuwa stamtąd produkty przemiany materii, przenikając przez tzw. kąt przesączania do układu żylnego.
– I tu tkwi problem – zwraca uwagę dr Wierzbowska – bo kąt przesączania może być zamknięty. Wtedy ciśnienie cieczy szybko rośnie, następuje nagły ucisk na naczynia gałki ocznej, dochodzi do zablokowania przepływu krwi i nerw wzrokowy zostaje odcięty od tlenu oraz składników odżywczych. Albo kąt przesączania pozostaje otwarty, ale jak przez zanieczyszczone mułem sitko ciecz sączy się powoli, co utrudnia jej odpływ. Konsekwencje są podobne.
Jedyna różnica między opisanymi wyżej odmianami jaskry to dolegliwości odczuwane przez pacjenta. Przy całkowicie zamkniętym kącie przesączania pojawia się ostry ból i zaczerwienienie oka, co jest sygnałem zmuszającym do pilnej interwencji okulisty. W drugim przypadku (gdy kąt przesączania przepuszcza niewielką ilość cieczy) dolegliwości może nie być wcale, ale niedostatecznie ukrwione i uciskane włókna nerwu wzrokowego powoli umierają i pacjent dopiero w bardzo zaawansowanej fazie choroby, nierzadko podczas przypadkowego badania, dowiaduje się o jaskrze. Na ratowanie utraconych włókien jest już za późno.
Nerwy o nerw
Choć ciśnienie śródgałkowe nie ma nic wspólnego z ciśnieniem tętniczym, właściwe ukrwienie nerwu wzrokowego ma w przebiegu jaskry kluczowe znaczenie. Zależy ono od ciśnienia pompującego krew do najmniejszych tętniczek obwodowych, także dochodzących do gałki ocznej i odżywiających nerw wzrokowy. – Dlatego lekarze rodzinni i kardiolodzy leczący nadciśnienie powinni u pacjentów z towarzyszącą jaskrą zwracać uwagę, aby nie dochodziło do radykalnych spadków ciśnienia tętniczego, bo wtedy pogarsza się ukrwienie nerwu wzrokowego – wyjaśnia prof. Marta Misiuk-Hojło z Wrocławia, przewodnicząca Sekcji Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Tak dzieje się zwłaszcza nocą, kiedy ciśnienie tętnicze obniża się w naturalny sposób, a u leczonych na nadciśnienie leki powodują jego jeszcze większy spadek. – U tej grupy pacjentów powinno się wykonać całodobowy pomiar ciśnienia za pomocą aparatu Holtera, aby upewnić się, czy nie dochodzi do zbyt radykalnych wahań podczas snu – radzi prof. Misiuk-Hojło.
Wiedza o czynnikach uszkadzających nerw wzrokowy w jaskrze ostatnio bardzo się zmienia. Kiedyś pomijano znaczenie ukrwienia tarczy nerwu wzrokowego (miejsca na dnie oka, w którym włókna nerwowe – będące wypustkami komórek zwojowych siatkówki – formują się w pęczek biegnący do kory mózgowej), a jedynym parametrem branym pod uwagę przy rozpoznaniu było ciśnienie śródgałkowe. Dziś sprawa jest dużo bardziej skomplikowana, bo są pacjenci z jaskrą, u których ciśnienie cieczy w gałce ocznej może być poniżej normy (18–21 mmHg), ale są i tacy, u których wartość ta może wynosić 24 mmHg i nie mają żadnych oznak choroby.
– Aby się przekonać, czy nerw wzrokowy funkcjonuje prawidłowo i nie ma objawów wskazujących na początek jaskry, trzeba wykonać kilka badań – podkreśla dr hab. Joanna Wierzbowska. I choć nie istnieją żadne skuteczne w tej chorobie metody profilaktyki ani nie da się wyselekcjonować grupy szczególnie narażonej na degenerację nerwu wzrokowego, dr Wierzbowska apeluje szczególnie do chorych na cukrzycę, mających problemy z ciśnieniem krwi oraz odczuwających częste marznięcie stóp i dłoni (co może świadczyć o zaburzeniach naczyniowych w małych tętnicach). Zagrożone jaskrą są też osoby z rodzin, w których ktoś na nią chorował. – Należy u okulisty zmierzyć ciśnienie śródgałkowe, zbadać dno oka i pole widzenia – wymienia dr Wierzbowska. – Poza tym, w sytuacjach koniecznych, sprawdzamy także kąt przesączania oraz grubość włókien nerwowych w siatkówce.
Sekcja Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego rozpoczęła w kwietniu ogólnopolski program edukacyjny. W pięciu miastach (Warszawie, Łodzi, Szczecinie, Lublinie i Wrocławiu) organizowane są niedzielne pikniki, podczas których będą wygłaszane wykłady dotyczące tej choroby i oferowane bezpłatne badania (uwaga, po wcześniejszej rejestracji; szczegóły na stronie: www.wykryjjaskre.pl). – Nie widzę innego sposobu dotarcia do pacjentów, jeśli na wizyty w gabinetach okulistycznych czeka się dziś 4–5 miesięcy – mówi prof. Marta Misiuk-Hojło. W dodatku skoro większość odmian jaskry przebiega na ogół bezobjawowo, niełatwo przekonać ludzi, by poszli na badania.
Nadzieja w komórkach
Leczenie jaskry z otwartym kątem przesączania sprowadza się głównie do obniżania ciśnienia w gałce ocznej. Metoda nie zmieniła się od kilkudziesięciu lat, a krople, za pomocą których osiąga się ten cel, nie są w stanie cofnąć uszkodzeń we włóknach nerwowych. – Choć podejście do choroby zmieniło się diametralnie, nie można tego powiedzieć o leczeniu jaskry – przyznaje prof. Misiuk-Hojło. – Czekamy na przełom, którym będzie lek działający ochronnie na nerw wzrokowy, zmniejszający prawdopodobieństwo jego nieodwracalnego uszkodzenia.
Gdy krople nie są w stanie uregulować narastającego ciśnienia w gałce ocznej, z odsieczą przychodzi laser – wypala się nim mikroskopijne otworki, przez które może odpłynąć nagromadzona ciecz wodnista. Ale efekty tych zabiegów nie są oszałamiające, gdyż po dwóch–trzech latach, a nieraz zaledwie po kilku miesiącach, sitko znów się zatyka. – Wtedy kolejnym krokiem jest operacja – mówi dr hab. Joanna Wierzbowska. W rzadko spotykanej jaskrze wrodzonej operacyjne udrożnienie odpływu cieczy wodnistej jest zawsze na pierwszym miejscu, u dorosłych to na razie ostateczność, by chirurgicznie utworzyć w oku system drenażu nagromadzonej cieczy. – Postęp polega na tym, że coraz mniej inwazyjne techniki operacyjne pozwalają operować coraz wcześniej. Wszczepy mikroskopijnych sztucznych miniprzetok, tzw. setonów, ograniczają ryzyko tworzenia blizn, więc decyzje o zabiegu bywają łatwiejsze.
Te chirurgiczne metody, podobnie jak krople, nie odbudowują jednak zniszczonych raz na zawsze włókien nerwowych. Dlatego ostatnie doniesienia o udanych próbach przeszczepu komórek macierzystych w miejsce tarczy nerwu wzrokowego (przypomnijmy: na razie u szczurów) są tak ważne i budzą nadzieję. Jeśli eksperyment powiedzie się u ludzi i powstaną nowe włókna nerwowe, które zintegrują się z nieuszkodzoną częścią nerwu wzrokowego, leczenie jaskry stanie się wreszcie skuteczne.