W tym roku mija 40 lat od ogłoszenia deklaracji National Cancer Act, którą prezydent Stanów Zjednoczonych Richard Nixon podpisał w imieniu Ameryki, ale miał na tym skorzystać cały świat. Dokument ten stał się symbolem rozpoczęcia walki z chorobami nowotworowymi, lecz, w odróżnieniu od innych podobnych aktów, za obietnicami poszły kolosalne fundusze. Suma dodatkowych 200 mln dol., przyznanych zespołom badawczym tylko w pierwszym roku po ogłoszeniu deklaracji, na wielu zrobiła wrażenie, choć z czasem okazało się, że nawet 100 mld dol. – a tyle przez 40 lat pochłonęły badania nowotworów w samych Stanach Zjednoczonych – to i tak za mało, by odnieść spektakularne zwycięstwo.
Na końcu europejskiej stawki
Dziś wojna z rakiem stała się łatwiejsza, wiele pojedynczych bitew jest wygrywanych. Ale coraz częściej słychać pytanie o koszty batalii, która, choć bezcenna (bo jak oszacować ludzkie życie?), naraża ochronę zdrowia na niespotykane wcześniej wydatki. Naukowcom z roku na rok coraz trudniej cieszyć się sukcesami. Aby podać pacjentowi nowy obiecujący preparat, muszą najpierw udowodnić, że pieniądze na niego wydane nie okażą się zmarnowane. Coraz trudniej do tego przekonać ubezpieczycieli, o czym można się było dowiedzieć w kuluarach 47 kongresu onkologicznego American Society of Clinical Oncology (ASCO). Do Chicago przyjechało niemal 30 tys. lekarzy, lecz chyba pierwszy raz w historii tej organizacji mówiono też o tym, skąd czerpać fundusze na walkę z rakiem i jak finansować kuracje.
We wrześniu w Nowym Jorku ma się odbyć specjalna sesja ONZ z udziałem Baracka Obamy, która być może zaowocuje deklaracją podobną do tej historycznej, podpisanej przez Nixona. – Co roku z powodu raka umiera na świecie 7,6 mln chorych, ale 75 proc. z nich nie miało dostępu do leków, o jakich mówiono podczas kongresu ASCO – przyznaje Eduardo Cazap, szef Union for International Cancer Control. – Musimy znaleźć sposób, by tę sytuację zmienić.
Po rozum do głowy poszli już Anglicy, których system refundacji leków znany jest z restrykcyjnych ograniczeń finansowania nowych terapii. Aby odciążyć budżet NHS (odpowiednika polskiego NFZ), rząd podjął decyzję o utworzeniu specjalnego funduszu w wysokości 600 mln funtów na zakup najdroższych kuracji onkologicznych w ciągu najbliższych trzech lat. Z kolei we Francji zawężono dostęp do najdroższych leków tylko do ośrodków z największym doświadczeniem. Prof. David Khayat, były prezydent Narodowego Instytutu Raka w Paryżu (uhonorowany w tym roku specjalną nagrodą ASCO), z dumą prezentuje wyniki analizy, na którą namówił francuskich ekonomistów – okazało się, że dzięki wprowadzonej reformie onkologia, jeśli pieniądze wydawane są właściwie, nie musi być najdroższą dziedziną medycyny. – Więcej kosztują choroby przewlekłe, na które zapadamy w młodym wieku: cukrzyca, astma, HIV – twierdzi prof. Khayat. – Rak jest chorobą przeważnie ludzi starszych, więc jego leczenie nie ciągnie się przez 50 lat. Najdroższa bywa kuracja powikłań. Lepiej od początku sięgnąć po właściwy preparat, niż udawać, że leczymy chorego taniej, a naprawdę byle jak.
Polscy onkolodzy pytani, czy resort zdrowia kiedykolwiek próbował oszacować koszty źle leczonych nowotworów – zaprzeczają. Co prawda nakłady na onkologię rosną w Polsce od czterech lat (w 2010 r. leczenie szpitalne pochłonęło 1,4 mld zł, a zakupy leków – 1,3 mld), lecz – jak można dowiedzieć się z wydanej tuż przed kongresem ASCO Białej Księgi, poświęconej standardom terapii raka jelita grubego i piersi – pod względem skuteczności ich leczenia i ponoszonych wydatków kraj plasuje się na końcu europejskiej stawki. – Najwięcej kosztują nowotwory zbyt późno wykryte – podsumowuje prof. Jacek Jassem, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – Oraz źle leczone, bo błędy trzeba poprawiać. Kiedyś próbowaliśmy leczyć chorych okaleczającymi zabiegami lub silną chemią, doprowadzając do powikłań cięższych od samej choroby. Teraz staramy się, by po leczeniu pacjent z rakiem nie został inwalidą i mógł wrócić do pracy.
W dużej mierze się to udaje, choć nie poprawi się statystyki wyleczeń i nie ograniczy wydatków na onkologię bez postawienia na profilaktykę i doprowadzenia do wczesnego wykrywania zmian nowotworowych. A to w większej mierze zależy od świadomości niż dostępu do najdroższej aparatury lub łóżek szpitalnych.
Większość raków, w których rokowania są złe, a leczenie kosztuje miliony, można skutecznie usunąć, jeśli zrobi się to we wczesnym stadium – tak jest w przypadku raka piersi, nerki, jelita, czerniaka. Akurat ten ostatni zaliczany jest do najniebezpieczniejszych. W tym roku był tematem numer 1 na ASCO, gdyż wreszcie odkryto sposób, by wydłużyć życie chorych z zaawansowanym czerniakiem, a nawet jego przerzutami. Ale tylko połowa z nich trafia do chirurgów, gdy zmianę skóry można bezpiecznie usunąć. Ludzie lekceważą profilaktykę, bagatelizują zmiany na skórze lub boją się lekarzy. Choroba rozwija się wtedy do takiego stadium, że nie ma już ratunku.
Nową nadzieję dają dwa leki: przeciwciało odblokowujące uśpione limfocyty T oraz hamulec uszkodzonego genu BRAF. Radość z sukcesu – pacjenci z zaawansowanym czerniakiem po zastosowaniu kuracji żyli nawet ponad trzy lata, a u niektórych objawy choroby całkowicie ustąpiły – mąci jednak fakt, że ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych nie jest to kuracja dla wszystkich, a trzymiesięczny cykl leczenia jednego chorego kosztuje 120 tys. dol.!
A i tak we współczesnej onkologii nie jest to suma rekordowa. Gdyby wszyscy nie bali się regularnych badań, onkolodzy nie musieliby sięgać po tak kosztowną amunicję. Skalpel i tradycyjna chemioterapia są dużo tańsze. Problem w tym, że w późnych stadiach są tylko częściowo skuteczne lub całkowicie nieprzydatne.
– Chciałbym doprowadzić w Polsce do sytuacji, aby warunkiem otrzymania refundacji kosztownej terapii było zaplanowanie jej przez zespół specjalistów: chirurga, radioterapeutę i onkologa klinicznego – zapowiada obecny na ASCO prof. Jassem. Czyżby również w Polsce lekarze doszli do wniosku, iż bez samoograniczeń w prowadzeniu specjalistycznych kuracji – wymagających wielu umiejętności – nie uniesie się ciężaru kosztów leczenia chorób nowotworowych? Walki z rakiem nie wygramy, prowadząc ją na oślep.
Strzał w dziesiątkę
Właśnie to jest przyszłością onkologii: terapia spersonalizowana i dobrze zaplanowana. Klasyczne cytostatyki stosowane w chemioterapii nie wyjdą pewnie nigdy z użycia (hamują podziały komórek rakowych, a niebywała zdolność do tych podziałów jest ich najważniejszą cechą i przyczyną naszego nieszczęścia). Wiadomo jednak, że same chemioterapeutyki nie wystarczą, bo nie jest to amunicja, która precyzyjnie atakowałaby sam nowotwór (cytostatyki porównywane są z nalotami dywanowymi – niszczą w organizmie zarówno chore, jak i zdrowe komórki, doprowadzając wielu pacjentów do skrajnego wyczerpania). Dopiero zapoczątkowana na początku XXI w. epoka leków celowanych w konkretne enzymy i receptory na powierzchni komórek rakowych okazała się, nomen omen, strzałem w dziesiątkę.
Pierwszy z nich – imatynib (znany lepiej pod handlową nazwą Glivec) – zmienił przebieg jednej z odmian białaczki (tzw. przewlekłej białaczki szpikowej) i pozwolił chorym nie tylko uniknąć ryzykownej transplantacji szpiku, lecz przede wszystkim wydłużył czas przeżycia z miesięcy w lata. I to dzięki jednej tabletce przyjmowanej w domu! Mamy obecnie prawdziwy wysyp innych leków (aż 800 w badaniach!), które zatrzymują rozwój guzów – w jelicie, płucach, nerkach czy też ostatnio wspomnianego czerniaka. A rozpoznanie choroby opiera się już nie tylko na znalezieniu raka w konkretnym narządzie, lecz na poznaniu jego sygnatury genetycznej.
Do uszkodzenia genu BRAF dochodzi nie tylko w skórze, ale również w jelicie grubym, płucach i tarczycy. Zmiany genu EGFR – charakterystyczne dla płuc – znajdowane są także w guzach mózgu i żołądka. Wszystko to oznacza, że nowotwory, których lekarze nigdy nie łączyliby ze sobą i leczą w oddzielnych klinikach narządowych, stają się dla nowych leków wspólnym celem. – Kiedyś wydawało się, że mamy różne algorytmy postępowania w leczeniu raka jelita grubego, płuca lub piersi – mówi prof. George Sledge, prezydent ASCO. – Ale okazuje się, że być może pacjent z rakiem jelita grubego i mutacją genu BRAF powinien być leczony identycznie jak kobieta z mutacją BRAF w raku płuca.
Te nowe leki – w odróżnieniu od starszej generacji cytostatyków, podawanych w klasycznej chemioterapii – neutralizują nieprawidłowe białka powstające w wyniku uszkodzenia nici DNA. Okazały się bardzo skuteczne w wydłużaniu życia chorych, lecz nie wolno ich podawać w ciemno. Działają tylko na te komórki, które posiadają jakąś charakterystyczną cechę genetyczną na swojej powierzchni, rozpoznawaną właśnie przez pojedynczy lek.
– Nie można dalej rozwijać onkologii bez genetyki – uważa dr Daniel Haber z Massachusetts General Hospital w Bostonie. – Nie wystarczy, tak jak dawniej, znaleźć guz, obejrzeć jego komórki pod mikroskopem. Musimy odczytać molekularną instrukcję, czyli znaleźć białka kierujące rozwojem raka i sprawiające, że jest bombą z opóźnionym zapłonem.
W jego szpitalu pacjenci w późnym stadium raka płuca, piersi, mózgu lub czerniaka poddawani są testom wykrywającym ponad 100 mutacji w 16 genach. Otrzymany wynik to dla lekarzy drogowskaz, czym ich leczyć i jaką mają prognozę. Bo nie zawsze korzyści kliniczne z leków celowanych są tak dobre, jak sugerowałyby to badania wstępne. Zwłaszcza po przeliczeniu kosztu takiej kuracji na jej rzeczywiste rezultaty – gdy okazuje się na przykład, że lek, którym miesięczna terapia kosztuje 20 tys. dol., powinien pomóc 60 proc. chorych, a działa tak tylko u połowy. I co to znaczy, że działa – bo wydłuża życie z 8 do 10 miesięcy? Sukces nie tak wcale oczywisty. – Tylko precyzyjny dobór pacjentów do indywidualnej kuracji, oparty na poznaniu genetycznego profilu ich komórek rakowych, może ograniczyć galopujące koszty w onkologii – uważa dr Haber.
Nowa idea leczenia
Tak szczegółowa diagnostyka stosowana jest głównie w największych ośrodkach medycznych w USA. Skarżą się Anglicy, że ich publiczny płatnik – NHS – dopiero od niedawna wdraża system pozwalający na genetyczną weryfikację wszystkich przypadków chorób nowotworowych. W Polsce jest to jeszcze w powijakach (o potrzebie rozwijania sieci laboratoriów onkologicznych pisaliśmy w tekście „Klucz do guza”, POLITYKA 11).
Podczas leczenia komórki nowotworu bez przerwy się zmieniają. Na ich powierzchni obecne są różne receptory – na ogół nie wystarczy zneutralizowanie jednego, by doszło do zatrzymania choroby. W raku jelita grubego lekarze potrafią już znaleźć lub wykluczyć mutację genu K-ras oraz identyfikować kluczowe białko zwane naczyniowo-śródbłonkowym czynnikiem wzrostu (z ang. VEGF), za sprawą którego wokół rosnącego guza zaczynają się tworzyć odżywiające go naczynia krwionośne. Ale to jeszcze nie wystarczy, by pokonać chorobę, gdyż w miarę jej postępu odsłaniają się dodatkowe czynniki stymulujące jej rozwój. Dlatego do leków już znanych dołączają preparaty wymierzane w nowe cele. Następnie sprawdzane są w guzach umiejscowionych w innych narządach. Oto przykład: aflibercept okazał się skuteczny w unieszkodliwianiu czynników VEGF-A i VEGF-B oraz PIGF w raku jelita grubego, więc sprawdza się go również w raku gruczołu krokowego, gdzie odkryto podobne białka. Iniparib, który blokuje enzym PARP w komórce raka piersi z uszkodzonym genem BRCA-1, próbuje się stosować w raku mózgu, trzustki, płuca i jajnika.
International Cancer Genome Consortium, w projekcie wartym 600 mln funtów, pracuje nad odkryciem wszystkich mutacji w 50 najczęstszych nowotworach. Pierwsze wyniki – pełen genetyczny zapis guzów płuca i czerniaka – zostały już opublikowane. Obecnego na ASCO prof. Cezarego Szczylika z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie najbardziej ucieszyła wiadomość o odkryciu genu PBMR-1 zaangażowanego w powstawanie raka nerki. – Stworzyłem laboratorium i nawiązałem międzynarodowe kontakty służące dalszym badaniom tego genu – mówi. – To pomoże rozwiązać ostatnie już tajemnice tego nowotworu.
Mariaż genetyki z onkologią przenosi nas z epoki, gdy leki działały u 10 proc. chorych, do czasów, gdy będą skuteczne u 90 proc. Pod jednym warunkiem: że lekarze zaczną korzystać z zaplecza diagnostycznego i zechcą współpracować z genetykami, patomorfologami oraz biotechnologami. Bez pracy zespołowej nic z tego nie wyjdzie. Ta nowa idea leczenia, oparta na indywidualnych kuracjach, oznacza nie tylko potrzebę zmiany systemu pracy. Firmy farmaceutyczne muszą zapomnieć o zyskach z leków sprzedawanych masowo, a nowe perspektywy otwierają się przed sektorem diagnostyki medycznej, czyli producentami testów genetycznych i aparatury laboratoryjnej.
Aby można było wyleczyć chorego na raka, trzeba mu pomóc pokonać wszystkie trudy terapii. Bez podania leków choćby tylko wydłużających życie, niebędących w stanie całkowicie zniszczyć guza, nie da się chorym szansy doczekania czasów, kiedy ich choroba wreszcie stanie się uleczalna. Onkolodzy trochę zazdroszczą ekspertom od zakażeń HIV, że mają pacjentów żyjących ponad 20 lat na lekach antywirusowych, które uczyniły z AIDS chorobę przewlekłą. To samo planują uczynić z rakiem, który tak jak wirus nabiera z czasem oporności na zastosowaną terapię lub stwarza dodatkowe problemy, jak choćby zaburzenia krzepliwości krwi podczas chemioterapii, sprzyjające tworzeniu zakrzepów. Akurat w Chicago przedstawiono wyniki działania ultraniskocząsteczkowej heparyny, przeznaczonej dla tej szczególnej grupy pacjentów, u których ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy spadło po jej podaniu aż o 64 proc.
Pełne zwycięstwo nie zależy więc tylko od leków likwidujących komórki rakowe. Chory powinien mieć zapewniony komfort terapii, której być może będzie poddawany przez resztę życia, zakończonego w podeszłym wieku nie z powodu zaawansowanego nowotworu, lecz z przyczyn naturalnych. Liczba ozdrowieńców, którzy wrócili do pracy i życia na pełnych obrotach, z roku na rok rośnie. A skoro wraz ze zmianami demograficznymi i starzeniem populacji występowanie chorób nowotworowych będzie narastać, musimy umieć na to wyzwanie odpowiedzieć.